Мы уже говорили, что трахеостомия в основном выполняется при стенозах гортани. А что может привести к стенозу гортани? Причины тут самые разнообразные. Условно выделяют острые, подострые и хронические стенозы гортани. Острые стенозы могут возникать при аллергических отеках гортани, а также при острых воспалительных заболеваниях гортани (например, при гортанной ангине), когда воспалительный инфильтрат перекрывает просвет гортани и нарушает дыхание. Причиной острых стенозов может быть скопление на голосовых связках корок, например, при острых ларингитах. В XIX веке и начале XX века одним из самых грозных заболеваний, особенно детского возраста, являлась дифтерия. В области голосовых связок скапливалось громадное количество дифтерийных пленок, они перекрывали голосовую щель, и случалось, что ребенок погибал от удушья. Вспомните рассказ А. П. Чехова «Попрыгунья». Герой рассказа доктор Дымов, чтобы спасти задыхающегося ребенка, отсасывает дифтерийные пленки из гортани. Как вы помните, доктор Дымов при этом сам заразился дифтерией и скончался. Герой рассказа М. А. Булгакова «Стальное горло» тоже вынужден спасать от удушья, вызванного дифтерией, молодую девушку — он проводит ей трахеостомию. Только открытие в XIX веке специальных антидифтерийных вакцин и сывороток позволило победить эту грозную болезнь. Если сейчас дифтерия и встречается, то протекает она, в основном, под маской ангины, о чем мы уже писали в предыдущей главе, и практически никогда мы уже не наблюдаем дифтерийных стенозов гортани.
Причины острых и подострых стенозов гортани тоже могут быть весьма различными. Это и доброкачественные опухоли гортани — фибромы, папилломы, ангиомы, и злокачественные опухоли, и паралич голосовых связок, и сдавление просвета гортани извне инфильтратом, опухолью, гнойником, расположенными в соседних органах, например, в щитовидной железе. Также причиной хронических стенозов гортани могут быть специфические заболевания гортани — туберкулез, сифилис, склерома, папилломатоз. Каждое из них заслуживает отдельного разговора.
А к какому виду стенозов гортани следует отнести наступившее удушье у малолетнего Друза, описанное античным историком?
Такие стенозы, наступающие чаще всего вследствие попадания на голосовые связки инородных тел (конфет, орехов, семечек, кусочков мяса), называют молниеносными, так как удушье здесь наступает в течение считанных минут. За эти минуты необходимо произвести трахеостомию, иначе может наступить смерть от удушья. А что делать, если у вас нет времени и условий для производства трахеостомии? В этом случае можно выполнить операцию, называемую коникотомией.
Запрокиньте голову и внимательно ощупайте у себя переднюю поверхность шеи. Прежде всего ваши пальцы нащупают щитовидный хрящ гортани, выдающийся вперед в виде кадыка. Особенно заметен верхний край этого хряща с характерной вырезкой. Теперь медленно передвигайте пальцы книзу, плотно прижимаясь к поверхности щитовидного хряща. Заметили? Палец ваш провалился в небольшую ямочку между щитовидным и перстневидным хрящами гортани. Теперь от просвета гортани вас отделяет только слой кожи и связка, соединяющая щитовидный и перстневидный хрящи. Если мы произведем разрез именно в этом месте, то можем быть уверены, что не повредим ни хрящи, ни сосуды, ни нервы, ни щитовидную железу и окажемся сразу в подсвязочном пространстве. Связка эта носит название конической, а операция, соответственно, называется коникотомией (по-гречески «коникум» означает коническая связка, а «томия» — рассечение).
Если после коникотомии восстанавливается нормальное дыхание, то разрез в области конической связки можно не зашивать — обычно края его слипаются, и рана заживает самостоятельно. Если нормальное дыхание не восстановить (в случае острого, подострого или хронического стеноза гортани), то пострадавшего направляют в больницу, где производят трахеостомию и переставляют трахеостомическую трубку из коникостомы в трахеостомическое отверстие. Необходимость скорейшего удаления трахеостомической трубки, введенной в гортань через разрез в конической связке, обусловлена быстрым вовлечением в воспалительный процесс близлежащих мягких тканей и хрящей гортани. Таким образом, коникотомия ни в коей мере не заменяет полностью трахеотомию, а лишь выполняется в экстренных условиях, когда невозможно произвести трахеотомию. Основная ценность коникотомии в том, что она доступна и не специалисту.
Если бы кто-либо из окружения Друза знал о такой операции, то трагические последствия удалось бы предотвратить. Вот к каким интересным мыслям пришли мы после чтения античного историка.
Как устроен природный органчик?
Посмотрите на детей — до чего они любопытны, до чего любознательны. Им необходимо знать, как работает эта игрушка, почему прыгает механический заяц, откуда доносятся звуки детской шарманки, что тикает внутри часов. Новые игрушки тут же разбираются на части, чтобы проникнуть в самую суть вещей. Эти действия детей в наивной форме отражают стремление человечества проникнуть во взаимосвязь всех явлений.
Почему мы говорим, за счет каких механизмов? Сегодня любой школьник, не задумываясь, скажет: «За счет голосовых связок!». Это же так очевидно. Но чтобы понять это, надо было пройти долгий путь познания.
Впервые мысль о том, что голос образуется в гортани, выказал еще Гиппократ. В XVI веке Леонардо да Винчи занимается проблемой голосообразования и дает первые, очень близкие к реальности рисунки гортани. Одновременно он провел первые эксперименты с дыхательными органами трупа: сжимая наполненные воздухом легкие, он получал звук в гортани (голос). Однако да Винчи, несмотря на выполнение детальных рисунков гортани, не указывал на значение голосовых связок в голособразовании. Лишь в 1593 году, т. е. приблизительно через 20 веков после высказывания Гиппократа о том, что голос продуцируется гортанью, итальянский анатом эпохи Возрождения Везалий сделал открытие, что голос образуется в узком пространстве внутри гортани, а несколько позже были описаны две «связки» внутри гортани, называемые с тех пор «голосовыми складками».
Как же выглядит гортань? Она расположена в передней части шеи и представляет собой усеченную пирамиду, перевернутую книзу, верхнее основание которой соответствует корню языка, а нижнее — трахее.
На разрезе гортань напоминает песочные часы. Верхний ее этаж называют преддверием гортани, нижний — подсвязочным пространством. Самое узкое место гортани, перешеек «песочных часов», образован голосовыми складками — «ложными» и истинными. Этот средний, самый узкий, этаж гортани в работах Гиппократа, Аристотеля и Галена назывался «глотис» и до сих пор сохранил свое название в анатомии.
«Ложные» голосовые складки (парные) — толстые, с закругленными краями. Они всегда разобщены, даже при фонации и поэтому не участвуют в голосообразовании. Эти «ложные» голосовые складки называют вентрикулярными (желудочковыми) складками, так как под ними расположены желудочки гортани.
Желудочки гортани, небольшие полости, ограниченные сверху «ложными», а снизу истинными голосовыми складками, представляют собой довольно интересное образование. Даже при самом сильном выдохе они всегда наполнены воздухом.
В различные моменты фонации желудочки изменяют свою форму, и эти изменения не отражаются на высоте тона. Незначительные размеры желудочков гортани не могут обусловить появление феномена резонанса, который мог бы повлиять на тембр голоса. Так зачем же они нужны? Поверхность желудочков гортани имеет много слизистых желез, которые способствуют увлажнению не только самих желудочков, но и истинных голосовых связок. Таким образом, они служат как бы для «смазывания» голосовых связок, находящихся в постоянном движении, колебании, трении.
