Умение спрашивать больного — вещь превосходная, но нужно уметь еще и слушать. Заметки автора «Эпидемий» VI дают понять, что врач-гиппократик учитывал двухсторонность диалога:
«Опрос, касающийся болезни: то, что поясняет больной; характер его пояснений; способ их восприятия; речь, которую нужно произнести».
Восприятие ответов является таким же искусством, как и опрос. Вот конкретный пример того, как нужно интерпретировать ответ больного. Наложение повязки является тонкой манипуляцией. Она не должна быть ни слишком свободной, ни слишком тугой. Узнать правильность наложения можно только спрашивая больного:
«Вот определение правильности повязки: если ты у него спрашиваешь, тугая ли она, и если он отвечает, что тугая, но умеренно, и особенно если он говорит это о месте перелома, то такой ответ должен давать тот, кто правильно перевязан».
Ответ больного — руководство для врача в проведении лечения, но имеет смысл только для сведущего человека. Диалог — начальная стадия сотрудничества врача и больного для борьбы с болезнью. Самая известная и самая необычная формулировка этого сотрудничества находится в первой книге «Эпидемий»:
«Искусство состоит из трех слов: болезнь, больной и врач. Врач — это служитель искусства, больной должен противостоять болезни вместе с врачом».
Роль, отведенная больному в этом тексте такова, что он, а не врач находится в центре медицинского процесса. Это он противостоит болезни в сотрудничестве с врачом.
Обязанности больного
Сделать больного первым фактором выздоровления — это граничит с парадоксом. В этом можно увидеть скромность врача, который отдает себя в распоряжение больного. Но это одновременно и правило считать больного не только пациентом, но и лицом, ответственным за свое выздоровление. Поэтому у больного есть обязанности.
«Надлежит, — рекомендуется врачу в начале «Афоризмов», — не только самому подготовиться к исполнению своего долга, но и подготовить больного и его окружение к исполнению их долга».
Перечня обязанностей больного не существует. Это естественно для литературы, которая предназначена прежде всего для врача. Однако то тут, то там появляются указания, предписания или жалобы врача на уклонение больного от своего долга. Конечно, отношения врача и больного не всегда были идиллическими.
От больного требуется сотрудничество при операции, даже при самых обычных вмешательствах — надрезе и прижиганиях. Дав все инструкции о позе хирурга, который готовится сделать надрез или прижигание, автор «Рабочей комнаты врача» дает краткие указания оперируемому:
«Оперируемый должен помогать врачу своим остальным телом, стоит ли он, сидит или лежит так, чтобы ему было легче сохранить нужное положение, стараясь не соскользнуть, не опуститься, не наклонить часть тела, дабы сохранить для оперируемой части нужное положение во время показа врачу, во время операции и во время положения, которое должно последовать».
Иногда от больного требуется более активное сотрудничество. Вот, например, прекрасное описание вправления вывиха челюсти (в наши дни его делают так же), когда от больного требуются четкие действия:
«Нужно, чтобы помощник держал голову больного, больной открывает рот как можно шире. Он (врач) пальцами обхватывает за подбородок нижнюю челюсть с внешней и внутренней стороны и сначала двигает ею из стороны в сторону, приказывая больному не напрягать челюсть, способствовать ее перемещению вбок и сотрудничать, насколько возможно; потом нужно, чтобы он резко поставил ее на место, держа в уме одновременно три позиции: во-первых, челюсть из смещенного положения должна вернуться в свое естественное положение; во-вторых, нужно толкнуть нижнюю челюсть назад; в-третьих, нужно, чтобы после этих движений больной сомкнул челюсть и больше не держал рот открытым».
В двух приемах этой операции больной должен действовать синхронно с врачом.
Сотрудничество требуется даже при операциях более тяжелых для больного. Например, это прижигание геморроидальных шишек. Подробное описание приготовлений позволяет представить эту сцену. Больного кладут на спину, подложив под крестец подушку. Врач готовит семь или восемь раскаленных добела металлических инструментов. Во время вмешательства помощники держат больного за голову и руки, чтобы он не двигался. Можно ожидать, что автор при таких обстоятельствах порекомендует больному не кричать во время трудной для врача и страшной для больного операции. Ничуть не бывало. «Пусть больной кричит в момент прижигания! — уточняет автор трактата «Геморрой» и добавляет: — Это, чтобы задний проход больше открывался». Прекрасный пример сотрудничества больного, который должен подавить свой страх перед болезненной операцией и кричать в нужный момент!
Проступки больных
Сотрудничество врача и пациента более проблематично, когда больной в отсутствие врача должен следовать его предписаниям, особенно при длительном лечении. Если послушать врачей, больные легкомысленны и не заботятся о здоровье, как только исчезает боль. Тогда больной пренебрегает своим недугом… и предписаниями врача. Так при вывихе стопы непременно нужно сохранять неподвижность, двадцать дней. Но автор «Переломов» разочарованно констатирует: «Больные теряют терпение, так как смотрят свысока на свою болезнь и начинают ходить до того, как поправятся. Результатом является то, что большинство полностью не выздоравливает».
Если болезнь кажется более серьезной, человек сначала волнуется, потом все забывает:
«Когда перелом ключицы совсем недавний. — замечает тот же автор в «Суставах»», — больные полны рвения, считая недуг серьезнее, чем он есть… но как только проходит время, эти больные, принимая во внимание, что они больше не страдают и им ничто не мешает ходить и есть, становятся небрежными… именно в это время идет интенсивное образование мозоли».
Небрежность, отсутствие терпения — таковы недостатки больного; он благоразумен только когда испытывает боль или страх смерти.
Более того, чтобы скрыть свое непослушание, он прибегает ко лжи:
«Следует наблюдать за поступками больных. Многие из них очень часто лгут о том, как они принимают прописанные лекарства; не принимая микстуры, которые они ненавидят, или слабительные, или другие лекарства, они умирают».
Учет поступков больных в конечном счете является частью искусства медицины. Особый момент процесса лечения — обнаружить во время контрольного визита уклонение больного от предписанного режима. Автор «Прорретики» II посвящает этому длинный сюжет. Чтобы обнаружить серьезные отклонения от режима или от исполнения предписаний, требуется столько же знаний и проницательности, сколько для правильного прогноза развития болезни. Кроме того, нужно принимать во внимание психологию больного, «так как один легко или трудно повинуется одному предписанию, а другой другому». Этот метод весьма обременителен для врача: он предполагает ежедневные визиты, предпочтительнее утром, когда у больного, правильно выполняющего режим, ровный цвет лица.
Таким образом, больной становится «подозреваемым номер один» — в «преступлении» против собственного здоровья и вынуждает врача вести за собой пристальное наблюдение!
Врач — жертва проступков больного
Врач придает такое большое значение проступкам больных в их же собственных интересах. Но репутация врача тоже поставлена на карту. Автор «Благопристойности» утверждает, что больные умирают, потому что не повинуются и лгут, к тому же:
«Они не признаются в своем преступлении, но обрушивают свои обвинения именно на врача…»
Перед судом общественного мнения речь, в конечном счете, идет о жизни медицины. Нет ничего удивительного, что в трактате «Искусство» мы находим страстную защитительную речь, где автор, оправдывая неудачное лечение, противопоставляет поведение знающего врача, здорового духом и телом, поведению больного — невежественного и напутанного, неспособного сопротивляться болезни:
