1. Нужно ли больную оперировать?

2. Если да, то какую операцию следует предпринять?

3. Нужно ли прервать беременность?

4. Необходимо ли назначение антикоагулянтов?

Задача 120

Больной, 30 лет, при катании на сноуборде в Альпах получил травму — перелом медиальной лодыжки левой голени. Пациенту была выполнена иммобилизация с помощью быстротвердеющего пластика. На 6-е сутки отметил появление болей распирающего характера в поврежденной голени. На 7-е сутки больной возвратился на самолете в Москву и в здании аэропорта возникли выраженная одышка, сердцебиение, был эпизод кратковременной потери сознания.

При осмотре в приемном отделении больницы, куда он был доставлен из аэропорта, состояние больного тяжелое. Отмечаются одышка в покое, АД 90/50 мм рт.ст., пульс 120 в минуту. В легких дыхание проводится равномерно с обеих сторон, хрипов нет. Отмечается акцент II тона на легочной артерии. Пальпация сосудистого пучка на бедре выше иммобилизирующей повязки болезненна.

1. Чем, по вашему мнению, обусловлено значительное ухудшение состояния больного, перенесшего относительно небольшую травму?

2. В чем причина этого патологического состояния?

3. Как подтвердить диагноз, который вы заподозрили?

4. Какие неотложные назначения вы сделаете?

5. С помощью каких методов можно оценить выраженность гемо-динамических расстройств?

6. О каком лечении скорее всего пойдет речь?

7. Где лечить больного?

Задача 121

В приемное отделение к кардиологу поступила больная, 38 лет, у которой 5 ч назад появились одышка, учащенное сердцебиение. Пациентка в течение 6 мес пользуется гормональной контрацепцией.

При осмотре состояние средней тяжести. ЧДД 25 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. Аускультативно определяется акцент II тона на легочной артерии. Нижние конечности не отечны, болезненности при пальпации икроножных мышц и зон проекции сосудистого пучка на бедрах нет. На ЭКГ выявлен синдром Мак-ДжинУайта.

1. Как бы вы сформулировали предварительный диагноз?

2. Имеется ли связь развившегося патологического состояния с приемом эстрогенов?

3. Почему врач обследовал нижние конечности?

4. О чем свидетельствуют изменения на ЭКГ?

5. Может ли какой-то лабораторный тест отвергнуть предполагаемый вами диагноз?

6. Что необходимо предпринять для уточнения диагноза?

Ситуационные задачи по теме «Нарушения мозгового кровообращения»

Задача 122

Больная, 75 лет, внезапно почувствовала онемение правой верхней и нижней конечностей, слабость в них, невозможность сжать руку в кулак. Все это сопровождалось головной болью. Симптомы регрессировали через 2,0–2,5 ч самостоятельно. Подобное состояние возникло впервые. При аускультации над левой сонной артерией выслушивается грубый систолический шум.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования могут выявить причину описанного синдрома?

3. Судя по клиническим данным, следует ли вызвать на консультацию сосудистого хирурга?

4. Какая операция способна предотвратить развитие ишемического инсульта?

Задача 123

К вам на амбулаторный прием обратилась больная, 65 лет, которая перенесла острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу 2 года назад. Двигательные и речевые функции полностью восстановлены. По данным ультразвукового исследования сонных артерий слева выявлен стеноз общей сонной артерии на 80%, внутренней сонной — на 75%, наружной сонной — на 50%; справа стеноз общей сонной артерии на 56%, внутренней сонной — на 30%, наружной сонной — на 25%.

1. Какова причина ишемического инсульта, который перенесла больная?

2. Как вы полагаете, какие лечебные мероприятия позволят уменьшить опасность повторного ишемического инсульта?

3. Направите ли вы больную на консультацию к сосудистому хирургу?

4. Если да, то, как вы считаете, предложит ли он больной операцию?

5. Если да, то какой вариант оперативного вмешательства он скорее всего использует?

Задача 124

Больной, 65 лет, перенесший 4 года назад острое нарушение мозгового кровообращения, страдает облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с синдромом Лериша. Хроническая артериальная недостаточность правой нижней конечности 2Б стадии, левой — 3. В связи с хронической ишемией нижних конечностей ему планируется оперативное лечение.

При физикальном исследовании вы обнаружили у больного грубый систолический шум на правой сонной артерии. Во время ультразвукового ангиосканирования выявлен стеноз правой общей сонной артерии на 70%, внутренней сонной — на 75%, наружной сонной — на 60%.

1. Какова причина нарушений кровотока по сонным артериям?

2. Нужна ли больному операция на сонных артериях?

3. Нужна ли больному операция на аортоподвздошной зоне?

4. Если вы решите, что обе операции необходимы, в каком порядке следует их выполнить?

5. Объясните ваше решение.

Ситуационные задачи по теме «Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей»

Задача 125

Пациента, 62 года, в течение 5 лет беспокоит боль в левой нижней конечности (в икроножных мышцах) при ходьбе. Постепенно дистанция безболевой ходьбы уменьшалась. В настоящее время спокойным шагом может без остановки пройти не более 50 м. Курит в течение 30 лет по 2 пачки сигарет в день.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы левых стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии над паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. На контралатеральной конечности пульсация артерий выявляется на всем протяжении, без патологии.

При рентгеноконтрастной ангиографии получено изображение аорты, бедренной артерии слева до уровня средней трети бедра. Контуры ее неровные. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали. Артерии голени контрастируются на всем протяжении.

1. Какой диагноз следует поставить пациенту на основании приведенных данных?

2. Какие уточнения в диагноз позволяет внести рентгеноконтрастная ангиография?

3. Какое лечение необходимо рекомендовать пациенту?

4. Если вы рекомендуете хирургическое лечение, какие оперативные методы могут быть использованы в данном случае?

5. Какие консервативные методы следует рекомендовать пациенту?

Задача 126

Пациент, 47 лет, последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе. Полгода назад отметил, что боли в мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении 150–200 м, в это же время произошло снижение потенции. В последнее время стал возникать боли за грудиной при физической нагрузке.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 в минуту, ритмичный. АД 150/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на протяжении обеих нижних конечностей.

При рентгеноконтрастной ангиографии получено изображение брюшной аорты. Контуры ее неровные, подвздошные артерии не контрастируются с обеих сторон. Бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали. Кроме того, пациенту выполнена коронарография, на которой обнаружены стенозы передней нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии.

1. Какой синдром имеется у больного?

2. Какова природа заболевания?

3. Нужна ли больному операция на аортоподвздошной зоне?

4. Если да, то какая?

5. Избавит ли эта операция больного от импотенции?