Опухоли печени и желчных протоков

Необходимо знать

Общие вопросы.Варианты неопластического поражения печени, связь с вирусными гепатитами В и С. Первичное и вторичное (метастатическое) злокачественное поражение этого органа. Гепатоцеллюлярный рак как наиболее часто встречающаяся эпителиальная злокачественная опухоль печени. Этиологическое значение цирроза печени. Наиболее частые источники метастатического поражения печени. Метастазы синхронные и метахронные, солитарные и множественные. Дистальный и проксимальный варианты опухолевого поражения желчных протоков.

Диагностика.Время появления и специфичность симптомов. Значение анамнеза. Физикальное распознавание запущенных стадий злокачественного поражения печени и желчных протоков. Лабораторная диагностика: значение уровня альфа-фетопротеина (АФП), канцероэмбрионального антигена (СЕА), карбоангидратного антигена (СА19-9 и СА125). Визуализационные методы обнаружения новообразований печени: УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, контрастные методы исследования желчных путей. Какую диагностическую информацию можно получить с их помощью?

Лечение.Хирургическое лечение доброкачественных и злокачественных опухолей, показания и характер оперативных вмешательств, значение портальной эмболизации и локального воздействия на опухоль. Паллиативные вмешательства при нарушениях пассажа желчи.

Опухоли поджелудочной железы

Необходимо знать

Общие вопросы.Наиболее частые формы опухолей и их локализация в органе. Предрасполагающие факторы их возникновения. Особенности роста опухолей, вовлечение в процесс соседних органов, характер метастазирования.

Диагностика.Клинические проявления в зависимости от характера, локализации и стадии опухолевого процесса. Особенности симптоматики нейроэндокринных опухолей — инсуломы, гастриномы. Физикальное исследование, синдром Курвуазье. Лабораторные исследования — определение онкомаркеров, иммунореактивного инсулина, гастрина. Диагностическое значение визуализационных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия) и тонкоигольной биопсии.

Лечение.Показания к радикальным и паллиативным хирургическим вмешательствам, методы оперативного лечения.

Необходимо уметь (по модульной единице в целом)

1. Целенаправленно собрать жалобы и анамнез с учетом основных клинических симптомов опухолевого поражения печени, желчных протоков и поджелудочной железы.

2. Провести физикальное обследование больного с выявлением поздних симптомов и осложнений опухолевых поражений.

3. Поставить предварительный диагноз и на его основании составить рациональный план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.

4. Сформулировать и обосновать окончательный развернутый клинический диагноз и тактику лечения.

Основные источники информации

Савельев B. C., Кириенко А. И.Хирургические болезни: учебник: в 2 т. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Т. 2. - С. 430–445.

Дополнительные источники информации

Кубышкин В. А.Опухоли поджелудочной железы: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - С. 513–539.

Шерлок Ш., Дули Дж.Заболевания печени и желчных путей. — М., 2002.

Механическая желтуха

Необходимо знать

Общие вопросы.Причины развития желтух; доброкачественные и злокачественные заболевания, вызывающие синдром механической желтухи.

Диагностика.Клинические проявления обтурационной желтухи разной природы. Лабораторная диагностика и инструментальные методы, подтверждающие механический характер желтухи и уточняющие ее природу. Дифференциальная диагностика механической, паренхиматозной и гемолитической желтухи. Оценочные критерии тяжести печеночной недостаточности.

Лечение.Задачи лечебных мероприятий при механической желтухе. Значение и содержание этапного лечения этого патологического состояния. Способы купирования печеночной недостаточности. Характер дополнительных лечебных назначений. Методы декомпрессии желчных путей: эндоскопические, рентгенохирургические, пункционные и прямые оперативные. Оптимальная лечебная тактика. Оперативное пособие при доброкачественной и злокачественной природе механической желтухи: холедохолитотомия, наружное и внутреннее дренирование холедоха, обходные анастомозы, радикальные вмешательства при злокачественных новообразованиях.

Прогноз и профилактика.Зависимость прогноза для жизни пациента от причины обтурационной желтухи. Значение своевременной диагностики и лечения заболеваний, которые могут стать причиной механической желтухи.

Необходимо уметь

1. Выяснить жалобы и собрать анамнез, которые позволили бы обоснованно заподозрить механический характер желтухи и ориентировочно судить о ее причине.

2. Провести физикальное исследование, которое может подтвердить диагноз, определить синдром Курвуазье.

3. Наметить план обследования больного с подозрением на механическую желтуху.

4. Правильно оценить результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

5. Сформулировать окончательный диагноз, разработать план неотложных лечебных мероприятий.

Основные источники информации

Савельев B. C., Кириенко А. И.Хирургические болезни: учебник: в 2 т. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Т. 2. - С. 473–489.

Шаповальянц С. Г.Механическая желтуха и гнойный холангит: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - С. 163–187.

Дополнительные источники информации

Евтихов P. M., Журавлев В. А., Шулутко A. M. и др.Механическая желтуха. Хронический панкреатит. — М. — Иваново—Киров, 1999. — С. 6–153.

Шерлок Ш., Дули Дж.Заболевания печени и желчных путей. — М.: ГЭОТАР-Мед, 2002.

МОДУЛЬ 3

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Необходимо знать

Общие вопросы.Анатомия и физиология щитовидной железы. Морфологическое строение в норме и при различных заболеваниях. Синтез, секреция и механизмы действия тиреоидных гормонов. Регуляция функции щитовидной железы. Клиническая и морфологическая классификация заболеваний органа. Степени увеличения щитовидной железы, форма зоба (диффузный, узловой и смешанный), функциональное состояние (эутиреоз, гипотиреоз, тиреотоксикоз), степени тяжести тиреотоксикоза. Правила формулировки диагноза в соответствии с классификациями.

Доброкачественные заболевания щитовидной железы

Эндемический и спорадический зоб

Необходимо знать

Общие вопросы.Эпидемиология зоба. Этиология и патогенез. Механизмы компенсаторной гипертрофии щитовидной железы. Значение проживания в биогеохимических провинциях, эндемичных по зобу. Роль врожденных и приобретенных изменений метаболизма йода. Узловой и диффузный зоб. Различие между клиническим и морфологическим понятиями узлового зоба.

Клиническая симптоматика.Жалобы и анамнез. Клинические признаки в зависимости от степени увеличения железы, локализации и формы зоба, его функциональной активности. Методика пальпации щитовидной железы.

Лабораторная и инструментальная диагностика.Определение содержания гормонов (Т ₃, Т ₄и ТТГ) и антител в сыворотке крови.

Диагностические возможности УЗИ, радионуклидного исследования, рентгенологических методов, КТ, МРТ, тонкоигольной пункционной биопсии.

Дифференциальная диагностикаразличных морфологических форм узлового зоба и с аутоиммунным тиреоидитом.