Дифференциальная диагностикагнойного перитонита от другой хирургической патологии органов брюшной полости (острый панкреатит, кишечная непроходимость, нарушения мезентериального кровообращения); острых урологических и гинекологических заболеваний (прерванная внематочная беременность, апоплексия яичника, аднексит). Отличия от прочих болезней (острый гастрит, энтероколит, пищевая токсикоинфекция, плевропневмония, разрыв аневризмы брюшной аорты).
Лечение.Основные принципы лечения разлитого гнойного перитонита. Показания к проведению и основные направления предоперационной подготовки. Правило «трех катетеров». Хирургическое лечение: обезболивание и операционный доступ. Основные этапы операции: ликвидация или изоляция источника перитонита, санация брюшной полости. Показания и методы декомпрессии тонкой кишки, технологии дренирования брюшной полости. Показания к этапному хирургическому лечению разлитого перитонита, технологии этапных реопераций и санаций брюшной полости. Ведение послеоперационного периода. Положение Фовлера. Антибактериальная терапия, детоксикация, медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза; нормализация транспорта кислорода. Профилактика и диагностика послеоперационных осложнений.
Необходимо уметь
1. Целенаправленно выяснить жалобы и собрать анамнез у больного с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости с учетом основных клинических симптомов перитонита.
2. Провести осмотр пациента с предполагаемым диагнозом «перитонит» с выявлением характерных для заболевания специальных симптомов.
3. Выполнить вагинальное и ректальное исследование и оценить полученные данные.
4. Поставить предварительный диагноз.
5. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.
6. Правильно интерпретировать данные инструментальных и лабораторных методов исследования.
7. Аргументированно провести дифференциальную диагностику на основании анамнеза, жалоб, проведенного осмотра пациента, выполненных инструментальных и лабораторных методов исследования.
8. Сформулировать и обосновать окончательный развернутый клинический диагноз.
9. Определить рациональную тактику интенсивной предоперационной подготовки и хирургического лечения.
Основные источники информации
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. /под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Т. 2. - С. 3 70–409.
Савельев B. C., Подачин П. В., Кириенко А. И.Перитонит: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т 2. - С. 434–477.
Дополнительные источники информации
Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: практ. рук. / под ред. B. C. Савельева, Б. Р. Гельфанда. — М.: Литтерра, 2006. — 168 с.
Ерюхин И. А.Перитонит: руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. B. C. Савельева. — М.: Триада-Х, 2004. - С. 463–522.
Острая кишечная непроходимость
Необходимо знать
Общие вопросы.Острая кишечная непроходимость (ОКН) как патологическое состояние, осложняющее течение различных заболеваний органов брюшной полости. Частота и место данной патологии среди других хирургических болезней.
Этиология и патогенез.Понятие о динамической и механической ОКН. Предрасполагающие и производящие факторы развития механической кишечной непроходимости. Причины динамической кишечной непроходимости. Характер расстройств кровоснабжения и всасывания в кишечнике. Патогенез гуморальных расстройств, эндотоксикоза, нарушений моторной и секреторно-резорбтивной функций кишечного тракта. Патоморфологические изменения кишечника.
Классификацияпо виду непроходимости, механизму развития механической непроходимости и уровню препятствия, стадиям патологического процесса.
Клиническая симптоматика.Характеристика болевого синдрома: интенсивность, характер, периодичность и локализация болей в зависимости от вида ОКН и стадии заболевания. Рвота: время возникновения, частота, характер рвотных масс в зависимости от уровня препятствия и стадии патологического процесса. Задержка стула и газов как патогномоничный признак кишечной непроходимости. Время появления и выраженность этого симптома при высокой и низкой кишечной непроходимости. Роль анамнеза для диагностики (ранее перенесенные оперативные вмешательства, синдром «малых признаков», воспалительные заболевания органов брюшной полости, характер питания и стула, глистные инвазии).
Объективные признаки: поведение и вид больных, общее состояние, признаки дегидратации и эндотоксикоза в зависимости от вида и стадии кишечной непроходимости. Симптом «токсических ножниц». Осмотр живота. Необходимость осмотра грыжевых ворот. Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Симптомы Валя, Склярова, Шимана, Тэвенара, Спасокукоцкого—Вильмса. Диагностическое значение ректального исследования. Симптомы Обуховской больницы и Цеге—Мантейфеля.
Инструментальная и лабораторная диагностика.Рентгенологические признаки ОКН. Методы рентгеноконтрастного исследования кишечника. Значение УЗИ и колоноскопии. Роль мониторинга ЦВД и диуреза, общеклинических методов обследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, КОС, электролиты крови) для выявления степени дегидратации и интоксикации.
Дифференциальная диагностикамежду странгуляционной и обтурационной, высокой и низкой ОКН, динамической и механической ее разновидностями. Признаки, отличающие ОКН от других острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства (острый аппендицит, прободная язва, острый холецистит, острый панкреатит, почечная колика, забрюшинная гематома).
Лечение.Организационно-тактические принципы лечения ОКН. Показания к экстренной операции. Лечебное и диагностическое значение комплекса консервативных лечебных мероприятий, его роль в подготовке больных к оперативному лечению. Основные компоненты консервативного лечения. Общие принципы хирургического лечения. Обезболивание и операционные доступы. Основные этапы операции. Признаки жизнеспособности кишки. Принципы резекции кишечника и способы ее завершения, обходные анастомозы. Методы удаления токсичного содержимого кишечника. Особенности оперативного пособия при спаечной и опухолевой ОКН, завороте кишечника, инвагинации и узлообразовании. Послеоперационное ведение больных: компенсация потерь жидкости, электролитов, белка, разрешение пареза кишечника, методы экстракорпоральной и энтеральной детоксикации.
Профилактикавозникновения и рецидива ОКН.
Необходимо уметь
1. Осознанно выяснять жалобы и собирать анамнез у больных с подозрением на острую кишечную непроходимость.
2. Провести физикальное исследование живота с определением основных симптомов кишечной непроходимости: визуальных, пальпаторных, перкуторных и аускультативных.
3. Определить показания к экстренной госпитализации больных в хирургический стационар.
4. Выбрать необходимые лабораторные и инструментальные исследования для подтверждения диагноза ОКН, определения ее вида и объективного определения состояния больного.
5. Оценить изменения лабораторных показателей, данных инструментальных методов исследования.
6. Назначить комплекс консервативного лечения ОКН, уметь определить его эффективность.
7. Поставить показания к оперативному лечению ОКН.
Основные источники информации
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Т. 2. - С. 300-323.
Кириенко А. И., Матюшенко А. А.Острая кишечная непроходимость: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - С. 229–256.
Дополнительные источники информации
