1. С чем связаны боли в левой ноге?

2. Чем обусловлены боли в животе?

3. Какие исследования могут уточнить диагноз?

4. Нужно ли оперировать больную?

5. Если да, то какое вмешательство следует выполнить в первую очередь?

Задача 110

Больной, 63 года, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в животе, поясничной области, слабость, головокружение. Заболел остро за 10 ч до поступления, когда внезапно появились резкие боли в животе, больше в мезогастрии, слабость, головокружение. Боли носили постоянный характер, иррадиировали в спину, бедра. Тошноты, рвоты не было. Длительное время страдает гипертонической болезнью, перенес резекцию желудка по поводу опухоли год назад.

Общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Одышка — ЧДД 32 в минуту. В легких рассеянные сухие и влажные хрипы. Пульс 120 в минуту, ритмичный, АД 90/40 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии, больше слева, где пальпируется опухолевидное образование размером 18x12x10 см, плотное, пульсирующее, неподвижное. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика живая, притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Обе нижние конечности теплые, движения в полном объеме. Пульсация артерий определяется на всем протяжении.

1. Укажите диагноз.

2. Какие методы обследования необходимы для его уточнения?

3. Какова тактика лечения?

Задача 111

Больная, 32 года, поступила в клинику с жалобами на боли, чувство онемения, похолодания в левой верхней конечности, боли по всему животу, двукратную рвоту.

Заболела остро 5 ч назад, когда внезапно появились резкие боли, онемение, похолодание левой верхней конечности. Вскоре боли уменьшились, но полностью не стихли, оставалось чувство онемения, «ползания мурашек» в левой кисти, предплечье. Через 3 ч от начала заболевания внезапно возникли резкие боли по всему животу, тошнота, двукратная рвота желудочным содержимым. Обратилась за медицинской помощью и была госпитализирована.

В течение 20 лет больная страдает ревматическим митральным пороком сердца. Год назад появилась мерцательная аритмия.

Общее состояние тяжелое. Стонет от болей в животе. Одышка. Число дыханий 30 в минуту. В легких выслушиваются влажные хрипы в задненижних отделах. Тоны сердца ясные, диастолический шум на верхушке, небольшой акцент II тона над легочной артерией. Число сердечных сокращений 112 в минуту, дефицит пульса 12 в минуту. АД 250/120.

Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, резко болезненный в правой половине. Печень у края реберной дуги: притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Перистальтика не выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет.

Кожные покровы левой кисти, предплечья до средней трети бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Отмечается отсутствие поверхностной чувствительности на кисти и до средней трети предплечья.

1. Пульсация артерий определяется лишь в подмышечной ямке, дистальнее — отсутствует.

12. Ваш предварительный диагноз?

3. Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз?

4. Какова тактика лечения в зависимости от возможных результатов обследования?

Задача 112

У больного, 68 лет, сутки назад возникли резкие боли в левой половине живота и левой поясничной области. При осмотре выявлено пульсирующее опухолевидное образование в мезогастрии размером 20x15x10 см, над которым определяется систолический шум. В течение последних трех часов артериальное давление регистрируется на уровне 90/50 мм рт.ст. Пульсация на бедренных артериях сохранена, гемоглобин — 80 г/л. При катетеризации мочевого пузыря получено около 300 мл мочи.

1. Какое заболевание следует заподозрить?

2. Что следует предпринять для уточнения диагноза?

3. Какова должна быть лечебная тактика?

Ситуационные задачи по теме «Острые венозные тромбозы, тромбоэмболия легочных артерий»

Задача 113

У больной, 65 лет, находящейся в гинекологическом отделении, на 4-е сутки после удаления матки по поводу кровоточащей миомы больших размеров появился отек левой голени и бедра с разницей периметра +3 см. Пациентка отметила возникновение болей распирающего характера в вертикальном положении и при ходьбе. Симптомы Мозеса и Хоманса положительные. В эти сроки послеоперационного периода больная получала только обезболивающие средства.

1. Какое осложнение развилось у больной после операции?

2. Как подтвердить диагноз?

3. Какая ошибка послеоперационного ведения больной была допущена?

4. Какие меры предотвращения указанного послеоперационного осложнения и как долго больная должна была получать?

Задача 114

У больного, 33 года, диагностирован правосторонний подвздошнобедренный венозный тромбоз. При ретроградной или окавографии выявлен флотирующий тромб нижней полой вены размером 1,2x1,2x15 см.

1. Нуждается ли больной в хирургическом лечении?

2. Какими способами у него можно предотвратить развитие тромбоэмболии легочных артерий?

3. От чего зависит выбор способа лечения?

4. Какое лечение должно быть назначено этому больному на длительный период?

Задача 115

У больной, 26 лет, страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, на 8-й день после срочных неосложненных родов появились боль, гиперемия и уплотнение по ходу большой подкожной вены до уровня верхней трети правого бедра.

1. Каков ваш предварительный диагноз?

2. Нужны ли какие-либо дополнительные лабораторные или инструментальные методы исследования?

3. Какой должна быть лечебная тактика?

Задача 116

Больной, 50 лет, страдающий варикозной болезнью вен нижних конечностей, жалуется на боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен на левом бедре, гипертермию, которые появились 5 дней назад. Состояние больного удовлетворительное. Отека и цианоза левой нижней конечности нет. На внутренней поверхности левого бедра по ходу варикозно расширенных вен определяется гиперемия и пальпируется болезненный тяж до средней трети бедра. По данным ультразвукового исследования глубокие магистральные вены ноги полностью проходимы.

1. Нужно ли больного оперировать?

2. Если да, то каким должен быть объем хирургического вмешательства?

3. Нужно ли назначить пациенту антибактериальную терапию?

Задача 117

Больной, 68 лет, обратился в приемное отделение вашей больницы с жалобами на выраженный отек левой ноги. Заподозрен тромбоз глубоких вен.

1. С какими заболеваниями или патологическими состояниями вам нужно проводить дифференциальную диагностику?

2. Какие лабораторные или инструментальные методы могут подтвердить диагноз?

Задача 118

У мужчины, 30 лет, на 2-е сутки после ушиба мягких тканей левой голени появились ее отек и распирающие боли. При осмотре определяются умеренный отек голени, пальпация икроножных мышц болезненна.

1. Есть ли причина заподозрить тромбоз глубоких вен?

2. Нужно ли сразу до обследования назначить больному антикоагулянты?

3. С каким в первую очередь патологическим состоянием следует проводить дифференциальную диагностику?

4. Какой метод позволит вам уточнить диагноз?

Задача 119

У больной, 20 лет, страдающей варикозной болезнью, с беременностью 38 нед, 2 сут назад по медиальной поверхности левой голени и бедра появился плотный болезненный тяж с гиперемией кожи над ним. При ультразвуковом ангиосканировании глубокие вены нижних конечностей проходимы. Просвет большой подкожной вены слева содержит тромботические массы. Проксимальная часть тромба доходит до сафенофеморального соустья, и на протяжении 1,5 см тромб пролабирует в бедренную вену.