В СУД г. Москвы

ИСТЕЦ: Николаев Юрий Иванович, проживающий по адресу: 12121, г. Москва, ул. Лихая, дом 1, корп. 2, кв. 18.

ОТВЕТЧИК: Блохин Сергей Петрович, проживающий по адресу: 111701, г. Москва, ул. Спортивная, дом 2, кв. 62.

(В качестве ответчика указывается владелец источника повышенной опасности вне зависимости от того, находился ли он в момент ДТП в автомобиле. Если же в момент ДТП в салоне автомобиля находились водитель-нарушитель и владелец транспортного средства, то они выступают в качестве соответчиков.)

ЗАИНТЕРЕСОВАННОЕ ЛИЦО: Ильин Иван Петрович, проживающий по адресу: 121212, г. Москва, Ночной бульвар, д. 66, кв. 19.

(В качестве заинтересованного лица обычно указываются водители – не владельцы транспортного средства, работавшие на автомобиле, участвовавшем в ДТП, по найму, либо управлявшие им по доверенности.)

СУММА ИСКА: МАТЕРИАЛЬНОГО______________

МОРАЛЬНОГО__________________

30 марта 2005 г. около 14 часов на 8 км Узкого шоссе возле дома № 13 произошло дорожно-транспортное происшествие (ДТП). В результате соударения автомобиля “ВАЗ 2104”, госномер 0211УС, которым я управлял, и автомобиля “Ауди-100”, госномер Н111ИЛ, следовавшего под управлением Блохина С.П. и выехавшего на полосу моего движения со встречного направления, моему транспортному средству, принадлежащему мне на правах частной собственности, были причинены значительные механические повреждения.

Согласно постановлению 13 ОГИБДД........ г. Москвы виновником ДТП признан ОТВЕТЧИК (постановление № 1 от....... июня 2005 г.).

Восстановительный ремонт моего поврежденного в результате ДТП автомобиля, согласно калькуляции № 222 от........ июня 2005 г., выполненный СТОА № 5 г. Москвы, составляет............... рублей или..... долларов США (при курсе рублей, равном........за один доллар по данным на.......... июня 2005 г.)

В том числе:

___руб. – затраты на приобретение запасных частей,

___руб. – стоимость непосредственно восстановительных работ.

___руб. – затраты на приобретение материалов,

___руб. – затраты на составление калькуляции

ИТОГО: ________руб. или ________ долл. США

Помимо механических повреждений моему транспортному средству, ОТВЕТЧИК своими действиями причинил мне также и моральный вред, выражающийся в следующем.

В результате пребывания в чрезвычайно травмирующей ситуации ДТП я испытал сильный эмоциональный стресс, последствиями которого оказались полная потеря сна, головные боли, страх замкнутого пространства, повышенная раздражительность. В связи с приведенными обстоятельствами я был вынужден обратиться за помощью в консультативное отделение столичной клиники неврозов, где мне был назначен соответствующий курс лечения. На протяжении.......... периода времени я был вынужден принимать нейролептики и седативные препараты. Помимо этого, для восстановления здоровья и обретения психологического равновесия я был вынужден пройти курс гипнотерапии в медицинском коммерческом центре “ОРИОН”.

Исходя из вышеизложенного и основываясь на положениях ст. 151 ГК РФ, а также учитывая, что, будучи по профессии авиадиспетчером, я по статусу работы для обеспечения авиаполетов обязан пребывать в абсолютно спокойном и сосредоточенном состоянии, считаю, что причиненный мне ОТВЕТЧИКОМ моральный вред составляет сумму, равную.......... рублей, эквивалентную........... долларов США (при курсе, равном......... рублей за один доллар по данным на ____ июня 2005 г.).

В добровольном порядке ОТВЕТЧИК от возмещения материального ущерба и морального вреда категорически отказывается.

Таким образом:

На основании ст. 1064, 1079, 151, 1098, 1100 ГК РФ, ст. 133, 134 ГПК РФ

ПРОШУ:

1. Взыскать с ОТВЕТЧИКА в мою пользу в счет возмещения причиненного мне в результате ДТП материального ущерба....... рублей, что эквивалентно...... долларам США (при курсе.... рублей за один доллар США по данным на...... 2005 г.).

2. Взыскать с ответчика в мою пользу в счет возмещения причиненного мне в результате ДТП морального вреда....... рублей, что эквивалентно...... долларам США (при курсе........ рублей за один доллар по данным на....... 2005 г.).

3. В обеспечение гражданского ИСКА наложить АРЕСТ на имущество ответчика, включая принадлежащую ему машину. Машина ответчика стоит на учете в......... ОГИБДД г. Москвы.

ИСТЕЦ:_______________________

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1) копия искового заявления – 2 экз.;

2) постановление ОГИБДД – на 3-х листах;

3) калькуляция – на 4-х листах;

4) акт осмотра автомобиля – на 2-х листах;

5) квитанция государственной пошлины;

6) медицинские документы, подтверждающие нравственные страдания и находящиеся в причинной связи с ДТП – на 10 листах.

ИСТЕЦ:______________________

1 – указатель поворота передний правый;

2 – фара головного света правая;

3 – лампы габаритного света передние;

4 – лампы головного света;

5 – противотуманная фара правая;

6 – электровентилятор системы охлаждения;

7 – датчик включения электровентилятора радиатора;

8 – противотуманная фара левая;

9 – фара головного света левая;

10 – указатель поворота передний левый;

11 – повторитель указателя поворота правый;

12 – свечи зажигания и наконечники с помехоподавительными резисторами;

13 – датчик-распределитель;

14 – электромагнитный клапан ЭПХХ;

15 – выключатель системы ЭПХХ;

16 – блок управления ЭПХХ;

17 – генератор;

18 – магнитола;

19 – повторитель указателя поворота левый;

20 – звуковые сигналы;

21 – выключатель зажигания;

22 – коммутатор системы зажигания;

23 – катушка зажигания;

24 – реле электровентилятора радиатора;

25 – регулятор напряжения;

26 – подкапотный фонарь;

27 – штепсельная розетка;

28 – выключатель звукового сигнала;

29 – реле звукового сигнала;

30 – комбинация приборов;

31 – контрольная лампа аварийного падения уровня тормозной жидкости;

32 – блок предохранителей в моторном отсеке;

33 – стартер;

34 – плафон освещения вещевого ящика;

35 – выключатель плафона вещевого ящика;

36 – электродвигатель антенны;

37 – спидометр;

38 – тахометр;

39 – контрольная лампа включения стояночного тормоза;

40 – контрольная лампа обогрева сидений;

41 – контрольная лампа левого поворота;

42 – контрольная лампа правого поворота;

43 – лампы освещения приборов;

44 – контрольная лампа неисправности генератора;

45 – указатель напряжения;

46 – контрольная лампа габаритного света;

47 – контрольная лампа дальнего света фар;

48 – аккумуляторная батарея;

49 – реле стартера;

50 – реле фар;

51 – блок предохранителей левый;

52 – переключатель антенны;

53 – реле противотуманных фар;

54 – выключатель противотуманных фар;

55 – выключатель заднего противотуманного света;

56 – контрольная лампа воздушной заслонки карбюратора;

57 – центральный переключатель света;