Выделены также прямые и косвенные критерии качества медицинской помощи. Прямые критерии указывают непосредственно на объект качества, т. е. врача или лечебное учреждение в целом:

– ресурсные – наличие необходимого оборудования и расходных материалов;

– кадровые характеристики – квалификация персонала;

– наличие и степень освоенности соответствующих медицинских технологий;

– результаты лечения.

К косвенным критериям, которые непосредственно со здоровьем не связаны, относят:

– изменение успеваемости и посещаемости в школе (не считая дни, пропущенные по болезни);

– участие в соревнованиях и занятия в общей группе на уроках физкультуры;

– послешкольную активность ребенка (посещение кружков и т. д.).

Данная система оценки позволяет охарактеризовать результаты принятия экономических, медицинских и управленческих решений в сфере здравоохранения и оценить их социальные последствия.

Качество диспансеризации детей с заболеваниями органов пищеварения оценивают по показателям кратности осмотров врачей, полноте инструментальных и лабораторных обследований, обоснованности и систематичности противорецидивного, санаторно-курортного лечения, удовлетворенности родителей объемом и качеством медицинской помощи (Горина Е. М. и др., 2004).

Качество оказания медицинской помощи детям-инвалидам рекомендуют оценивать по интегральным индексам:

– эффективности – соотношению числа больных, подлежащих оказанию медицинской помощи соответствующего уровня, к числу больных, получивших ее;

– результативности – соотношению числа случаев с достигнутым медицинским результатом к общему числу оцениваемых случаев^[72] (Дудин А. С., Тайницкая Э. В., 2010).

В Самарской области для оценки качества медицинской помощи разработаны и внедрены модели конечных результатов работы педиатрической службы городов и районов области (Каткова Л. И., 2008). Максимальный коэффициент качества результатов деятельности равен 1,0. Самым весомым показателем является показатель младенческой смертности (10 баллов при наличии достижения прогнозируемого показателя). Столь же весомым является и показатель лечебно-профилактической помощи детям до 17 лет. Наличие дефектов в оказании медико-профилактической помощи детям может значительно снизить интегральный показатель. Модель конечных результатов представляет собой достаточно гибкую систему и может оперативно перестраиваться в зависимости от меняющихся приоритетов.

В последнее десятилетие для оценки эффективности лечения (конечного результата) все активнее используют показатели КЖ. Так, доказана прямая зависимость улучшения КЖ при качественном выполнении программ лечения пациента (Кудрина Е. А., Шкатова Е. Ю., 2006; Юрьев В. К., Сайфулин М. Х., 2009; Винярская И. В., Шувалова М. П., 2010 и др.).

Согласно международным и государственным стандартам по менеджменту качества, одним из ключевых показателей качества предоставленной услуги является удовлетворенность потребителя. Наряду с этим, увеличение возможности повышения удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон – цель постоянного улучшения системы менеджмента качества. Действия по улучшению включают в себя:

– анализ и оценку существующего положения для определений областей для улучшения;

– установление целей улучшения;

– поиск возможных решений для достижения целей;

– оценивание и выбор решений;

– выполнение выбранных решений;

– измерение, проверку, анализ и оценку результатов выполнения для определения того, достигнуты ли цели;

– оформление изменений.

Результаты должны анализироваться с целью определения дальнейших возможностей для улучшения, т. е. улучшение является постоянным действием. Обратная связь с потребителями и другими заинтересованными сторонами, аудиты и анализ системы менеджмента качества могут также быть использованы для определения возможностей улучшения.

Установлено, что субъективные оценки пациентов не только коррелируют с объективной характеристикой деятельности врачей, медицинского учреждения, но и позволяют выявить особенности, которые другими методами обнаружить практически невозможно или затруднительно (Железняк Е. С. и др., 1998). Мнение пациента очень важно, поскольку удовлетворенные пациенты лучше следуют предписаниям врача.

Опрос, проведенный в ряде регионов Центрального, Приволжского и Сибирского федерального округа, установил, что большинство законных представителей несовершеннолетних пациентов в целом удовлетворены качеством амбулаторно-поликлинической помощи (Баранов А. А. и др., 2009). При этом среди городских жителей родителей, положительно оценивших качество медицинских услуг, значительно больше, чем среди сельских. В то же время только 38 % родителей детей, находящихся под диспансерным наблюдением, довольны его качеством. Более 90 % законных представителей детей-инвалидов не проинформированы о существовании индивидуальных программ реабилитации и необходимости их выполнения в интересах сохранения здоровья ребенка. Каждый пятый респондент, проживающий в городе, и каждый третий из сельской местности указали на отсутствие в поликлиниках диагностического оборудования и ряда врачей специалистов. Не устраивает отсутствие свободного выбора участкового врача 15 % родителей.

По нашим данным, среди причин неудовлетворенности медицинским обслуживанием в первичной сети лидирует долгое ожидание в очереди на прием к врачу и нехватка медицинской аппаратуры (Садыков М. М., Гасиловская Т. А., 2009). Изучение степени удовлетворенности работой отдельных подразделений выявило достоверно больший процент недовольства работой регистратуры. Положительное мнение наиболее часто высказывалось в отношении деятельности процедурного и физиотерапевтического кабинета (64,9 и 56,0 %, соответственно). Удовлетворены работой диагностических кабинетов только 48,6 % граждан. Среди недостатков данной службы детской поликлиники большинство посетителей отметили очереди и отсутствие необходимых методов диагностики. Более 1/3 опрошенных родителей недовольны существующими ограничениями в направлении на обследование, а каждый десятый – невозможностью выполнения исследования из-за отсутствия реактивов или неисправности диагностической аппаратуры.

Анализ профилактической работы в детских поликлиниках с неорганизованными детьми показал, что только 1/2 родителей довольны получаемыми назначениями на профилактических осмотрах и отметили достаточный контроль их выполнения со стороны участкового врача (Красавина Н. А., Подлужная М. Я., 2004). Положительную оценку проводимой профилактической работе в детских поликлиниках дали лишь 26 % родителей, отрицательную – 14 %, остальные не смогли однозначно ответить на вопрос.

Анкетирование матерей, обратившихся в детские поликлиники г. Махачкала, выявило практически в каждом третьем случае нарушение доступности помощи из-за отсутствия участкового врача и перегрузки врачей на приеме (Гаджиев Р. С., Муспахова Э. М., 2004). Большинство опрошенных были довольны работой участкового педиатра. В качестве основных причин неудовлетворенности называли низкую квалификацию врача (33,8 %), нетактичное отношение (32,2 %), невнимательность (31,5 %) и несвоевременное оказание помощи на дому (9,7 %). Среди причин неудовлетворенности работой детской поликлиники в целом преобладали очереди к врачам и в лечебно-диагностические кабинеты, низкая оснащенность поликлиник современным оборудованием, низкая культура обслуживания и недостаточная квалификация медицинских работников, нерациональный график и режим работы.

По другим данным каждый десятый законный представитель несовершеннолетних неудовлетворен качеством медицинского обслуживания в детской поликлинике (Кондратенко В. А., 2006). Среди причин неудовлетворенности медицинским персоналом лидирует отсутствие возможности свободного выбора врача, рекомендаций по ведению здорового образа жизни и профилактике заболеваний.