Остановимся подробнее на каждой его составляющей.

I. Дизайн качества – целенаправленное создание системы для достижения лучшего качества. Данная процедура предполагает следующие действия:

– определить, кто является потребителем;

– установить нужды потребителей;

– разработать необходимый продукт, отвечающий нуждам потребителей;

– разработать процессы, необходимые для разработки этого продукта;

– превратить планы в действия (Проект обеспечения качества, Москва, 1998).

II. Контроль качества – процедура оценивания соответствия путем наблюдения и суждений, сопровождаемых соответствующими измерениями, испытаниями или калибровкой (Национальный стандарт РФ ГОСТ Р ИСО 9000–2008).

Одной из главных задач совершенствования системы контроля качества является разработка методических инструментов для управления им – критериев, индикаторов, стандартов. Под критериями понимают количественно или качественно установленные требования к качеству помощи, на основании сопоставления с которыми реально оказываемой помощи можно судить о ее уровне, т. е. критерии это измерители качества (Ястребов В. С., Солохина Т. А., 2003). Индикаторы качества – числовые показатели, используемые для количественной оценки медицинской помощи, косвенно отражающие качество ее основных технологических составляющих: структуры, процессов и результатов (Полубенцева Е. И., Улумбекова Г. Э., Сайткулов К. И., 2006).

Одними из первых критериев качества медицинской помощи в отечественном здравоохранении можно назвать критерии эффективности диспансеризации, утвержденные приказом Минздрава СССР № 770 от 30 мая 1986 г. «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения». Перечислим лишь некоторые из них: улучшение клинических показателей, перевод в другую группу диспансерного наблюдения, снижение первичного выхода на инвалидность, уменьшение частоты развития обострений, отсутствие рецидивов, стабилизация процесса и т. д.

В 2007 г. разработаны критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового (приказ МЗ и СР РФ от 19 апреля 2007 г. № 283), в том числе качества медицинской помощи.

а) Качество диспансерного наблюдения детей:

– удельный вес детей, состоящих под диспансерным наблюдением в общем числе детей, прикрепленных к педиатрическому участку;

– полнота охвата диспансерным наблюдением по нозологическимформам;

– удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению;

– удельный вес детей с улучшением состояния здоровья;

– динамика численности детей-инвалидов.

б) Полнота охвата лечебно-профилактической помощью детей, состоящих на диспансерном учете:

– удельный вес детей, госпитализированных в плановом порядке от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в плановой госпитализации;

– удельный вес детей, направленных в плановом порядке в санаторно-курортные учреждения от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в плановом санаторно-курортном лечении;

– удельный вес детей, получивших противорецидивное лечение от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в противорецидивном лечении.

в) Удельный вес количества выполненных индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов от общего числа детей-инвалидов.

г) Обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение правил выписки рецептов пациентам, в том числе имеющим право на получение набора социальных услуг.

Основной целью введения данных критериев являлся «оперативный анализ внутри лечебно-профилактического учреждения диагностической, лечебно-профилактической и организационной работы на педиатрическом участке для улучшения качества оказания медицинской помощи прикрепленному контингенту и мониторинга состояния здоровья детей».

В приказе установлены также некоторые целевые показатели эффективности деятельности участкового врача-педиатра. Например, полнота охвата детей профилактическими осмотрами должна составлять не менее 95 % от общего числа детей соответствующего возраста, подлежащих профилактическим осмотрам, в том числе на первом году жизни ребенка – 100 % (в 1, 3, 6, 9, 12 мес жизни ребенка). Полнота охвата профилактическими прививками детей должна составлять не менее 95 % от общего числа детей подлежащих прививкам. Удельный вес детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании, должен составлять не менее 80 % (в возрасте 3 мес), не менее 50 % (в возрасте 6 мес) и не менее 30 % (в возрасте 9 мес).

Полнота охвата диспансерным наблюдением по нозологическим формам должна составлять не менее 90 % от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением. Удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению, должен составлять не менее 10 % от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением. Удельный вес детей с улучшением состояния здоровья должен составлять не менее 10 % от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением.

Критерии доступности и качества бесплатной медицинской помощи впервые зафиксированы в 2008 г. в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2009 г. (Постановление Правительства РФ от 5 декабря 2008 г. № 913). В документе установлены требования к территориальным программам государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи: должны устанавливаться «…целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка уровня и динамики следующих показателей:

– удовлетворенность населения качеством медицинской помощи;

– число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом;

– число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами;

– смертность населения;

– смертность населения в трудоспособном возрасте;

– смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний;

– смертность населения от онкологических заболеваний;

– смертность населения от внешних причин;

– смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий;

– материнская смертность;

– младенческая смертность;

– доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствии с Программой, а также установленных территориальной программой сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;

– эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и др.).

В 2010 г. эти критерии были дополнены показателями смертности населения от туберкулеза и охвата населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления туберкулеза (Постановление Правительства РФ от 4 октября 2010 г. № 782).

Действующее российское законодательство не запрещает разрабатывать и использовать иные индикаторы для оценки качества медицинской помощи. Разберем показатели, опубликованные в рецензируемыхжурналах.

Основным индикатором качества деятельности врача по мнению С. А. Валиуллиной (2004) являются дефекты в его работе. Доказано, что стационарам разного уровня присущи свои проблемы: первого уровня – организационно-финансовые, второго и третьего – длительность и качество диагностических процедур. Среди причин совершаемых ошибок врачи учреждений всех уровней называют упущения на догоспитальном этапе, позднее поступление больных в стационар и недостаточно профессиональный уровень консилиумов.

В 2008 г. для характеристики качества медицинской помощи в дневном стационаре была разработана система критериев оценки (Шигаев Н. Н., 2008), включающая объективные и субъективные, количественные и качественные показатели (см. схему).