В одном исследовании медицинских сестер попросили прочесть два типичных клинических случая, один – пациента с сердечным приступом, а второй – пациента с инсультом, и поставить предварительный диагноз [13]. Однако в первом случае к перечисленным жалобам и симптомам добавили факт, что пациент недавно потерял работу и очень переживает по этому поводу, а в сценарии с инсультом – что у пациента был запах алкоголя изо рта. Думаю, вы догадались, что большинство медсестер поставили неправильный предварительный диагноз, решив, что с пациентами ничего серьезного не произошло. Возможно, их сбила с толку дополнительная информация в описании больных, и они пошли на поводу стереотипов, списав симптомы на нервное перенапряжение или на последствия злоупотребления алкоголем.
Когда врач полагается на типичные случаи или стереотипы, делая вывод о вероятности того или иного диагноза, он может начать спрашивать пациента о симптомах конкретного заболевания, переоценивая факты, подтверждающие его предположения, и перестает рассматривать альтернативные диагнозы, пропуская атипичные проявления болезней. Или еще хуже: перестает задавать вопросы, поскольку пара первых ответов уже подтвердила предварительный диагноз, и дальше расспрашивать он считает бессмысленным. Поддавшись первоначальному импульсу, врач недооценивает важность последующей информации и иногда даже неосознанно игнорирует все, что ему противоречит. Именно так ведет себя доктор Хаус в одноименном сериале: постоянно перебивая рассказ пациента, как только ему в голову пришла идея диагноза.
В таких ситуациях важную роль играет эвристика якорения, когда врач продолжает настаивать на своем первоначальном мнении, даже если есть доказательства, подтверждающие обратное. В процессе диагностического поиска вероятность того или иного диагноза меняется, новые анализы и обследования могут изменить диагноз с более вероятного на менее вероятный. Однако, встав на «якорь» первоначального диагноза, врач не может адекватно оценить новую информацию, взвесить изменившиеся вероятности и, возможно, отказаться от предварительного диагноза. А если добавить к этому эмоции, предыдущий опыт, личные убеждения и ценности, ограниченное время, давление и влияние коллег, то об объективности можно забыть.
Практические рекомендации
Иногда пациенты скрывают свои медицинские записи и диагнозы от нового врача, чтобы «не скопировали». И возможно, если вы прочитаете про эвристику якорения, может показаться, что это правильно. С одной стороны, совсем исключить такую возможность сложно, и диагноз, поставленный другим врачом, особенно авторитетом, способен повлиять на восприятие других врачей. С другой стороны, мне кажется, если скрывать диагноз и записи, шансы даже выше, что новый доктор в условиях нехватки времени и груза жалоб тоже попадет в ловушку быстрого, но, возможно, ошибочного диагноза. Рациональным решением будет обсудить с новым врачом ваше несогласие с предыдущими специалистами, тревоги по поводу диагноза и страхи, сопряженные с последствиями неправильного диагноза или тактики лечения. Доверительные отношения между врачом и пациентом – важный элемент успешного лечения, и мы вернемся к этому вопросу в заключительной главе.
Еще одна ситуация, когда стереотипы и «кратчайшие пути» скорее мешают, – диагностика редких болезней. «То, что частое, – часто, то, что редкое, – редко», – говорим мы себе, забывая, что редкое не есть невозможное. Редкие болезни в среднем диагностируются через 5–7 лет после начала заболевания. Все это время пациенты ходят от одного врача к другому, с толстенной карточкой, сотнями результатов анализов и обследований, но без диагноза.
Одна из причин, почему редкие диагнозы так сложно поставить, это именно то, что они редкие и не каждый доктор сталкивается с ними за свою карьеру. Вторая – их на самом деле много, а именно где‐то 7000 болезней, многие из которых даже не входят в программу медицинского университета. Однако самое важное то, что редкие заболевания часто выглядят как другие распространенные, особенно вначале. Как мы уже говорили выше, одни и те же симптомы могут иметь десятки различных причин. Это сходство способно привести к ошибочным диагнозам, которые потом «прилипают» к пациентам, и они годами ходят по врачам, прежде чем один из них не решится полностью пересмотреть имеющиеся данные и поставить новый диагноз. Согласно исследованиям, больше всего шансов поставить правильный диагноз не у самого умного или самого опытного доктора, а у того, кто уже сталкивался с подобным случаем в своей практике. Мы еще вернемся к этому в 3‐й главе про выбор специалиста.
Мы склонны судить о вероятности явления на основе того, насколько нам это явление легко вспомнить или представить.
Если мы много раз слышали о каком‐либо явлении – например, падении самолета, стрельбе с участием полиции, – то, скорее всего, посчитаем его более вероятным, чем те события, о которых никогда не слышали. Это явление получило название эвристики, или иллюзии доступности.
Самые успешные и самые неудачные, самые необычные и редкие случаи запечатлеваются в памяти врачей и влияют на все последующие диагнозы и решения. Так, в одном исследовании терапевты отделения приемного покоя после каждого диагноза тромбоэмболии легочной артерии (потенциально угрожающего жизни состояния, когда в легочные артерии попадает тромб и нарушает кровоток) еще в течение 10 дней чаще, чем обычно, назначали дополнительные анализы всем пациентам с одышкой [22]. Особенно хорошо запоминаются события, произошедшие с нами лично или в кругу друзей, родственников или знакомых. Так, мы с вами оцениваем пожар как более вероятный, если своими глазами видели пожар. Или судим о вероятности сердечного приступа на основании того, сколько таких случаев произошло с нашими друзьями, родственниками и знакомыми. Оцениваем частоту разводов по тому, сколько из наших знакомых развелись. Также считаем более вероятным событие, которое случилось недавно, когда воспоминания еще не запылились в нашей памяти.
Именно из-за эвристики доступности можно ошибочно оценить вероятность опасности ездить на машине или летать на самолете. Падение самолета – редкое событие с большим количеством жертв, которое обязательно освещается в СМИ, и мы, вспомнив о трагических кадрах с места авиакатастроф, наверняка посчитаем самолет более опасным. Однако, по статистике, больше людей умирает в дорожных авариях. А из-за нашей склонности полагаться на эвристику доступности интуитивно складывается впечатление, будто летать на самолете опаснее, чем ездить на автомобиле.
Вернемся к шутке о мамах, которым можно выдавать документ о медицинском образовании, – хорошо, что это только шутка. Да, эти мамы действительно знают достаточно много о заболеваниях своих детей (как и многие пациенты с хроническими заболеваниями – о своих болезнях). Только не забывайте, что они сталкивались много раз с одной ситуацией, которая закончилась хорошо, но есть много ситуаций, когда все может пойти не так, и об этом мамы и пациенты часто не догадываются. Так, пациентка после нескольких эпизодов цистита может думать, что она теперь все про это знает: может распознать симптомы и даже «назначить себе» подходящий антибиотик, – однако она не задумывается, что далеко не все обострения цистита вызываются инфекцией, а значит, она, возможно, зря принимает антибиотики и, главное, – не решает основную проблему, из-за которой случается обострение. Поэтому, пожалуйста, не занимайтесь самолечением и обязательно уточняйте у врача, в каком случае вы должны точно обратиться к нему, если в следующий раз возникнут подобные симптомы.
Практические рекомендации
Если мы хотим сохранить или восстановить здоровье, получать эффективное лечение, наша склонность якориться, или застревать на устаревших убеждениях, или переоценивать важность или вероятность того или иного события навряд ли поможет. Замечайте такие мысли и прикладывайте усилия, чтобы оценить достоверность и актуальность ваших убеждений.
