Только сегодня редкий доктор может позволить себе, сидя в кресле и покуривая трубку, как Шерлок Холмс, рассуждать о возможных диагнозах. Время на размышления – большая роскошь в нашей системе здравоохранения, где загружена каждая минута врачебного дня. А ведь от правильного диагноза и тактики ведения зависит человеческая жизнь!
В рамках одного исследования, проведенного в США в 2019 году, ученые проанализировали 112 видеозаписей врачебных консультаций. Оказалось, большинство врачей прерывают рассказ пациента уже через 11–18 секунд [3]. У врачей первичного звена немного больше терпения, чем у узких специалистов, но только 25 % врачей смогли выслушать пациентов, не перебивая, дольше 22 секунд. И, по мнению доктора Групмана, профессора медицины Гарвардского университета и автора книги «Как думают доктора?», нетерпеливость врачей (помимо огромной нагрузки и сжатых минут приема) объясняется тем, что «к этому моменту он уже знает, что не так с пациентом, и догадка оказывается верной примерно в 80 % случаев». Шерлок Холмс точно не раскрывал преступления за 11 секунд.
Практические рекомендации
В каждой главе будут такие сноски с рекомендациями, чтобы вы могли применить информацию из книги в вашей жизни. Возможно, некоторые покажутся очевидными или, наоборот, не относящимися к вам – воспринимайте их как шведский стол, где много разных вариантов: пробегитесь глазами и выберите, что вам подходит.
Я очень надеюсь, что ваш доктор сможет вас выслушать и не будет прерывать через 11 секунд, и все же лучше подготовиться заранее.
Как подготовиться к разговору с врачом на этапе постановки диагноза: что сделать перед приемом, на какие вопросы ответить?
• Четко сформулируйте цель приема: чего ожидаете и на какой результат надеетесь. Например, можете прийти с жалобами на сезонную аллергию, чтобы он выписал вам назначения, или поговорить с ним о дополнительных обследованиях и возможности иммунотерапии.
• Выпишите на отдельный листок (или сделайте заметку в телефоне) все, что вас беспокоит, начиная с физических симптомов, например зуда в глазах, и заканчивая тем, как это влияет на вашу жизнь и работу.
º Начните с самой важной для вас проблемы.
º Постарайтесь быть конкретными. Например, слово «усталость» может подразумевать разные состояния: от «я немного сонный хожу на работе» до «мне нужна помощь умыться и одеться».
º Выпишите все жалобы, даже незначительные.
• Подумайте, как бы рассказали о вашей истории болезни или о вашем состоянии.
º Когда и с чего начались эти проблемы/симптомы? Если болеете давно, выпишите краткую хронологию событий: в каком году начались проблемы, какие действия предпринимали, как развивались события и т. д.
º Изменились ли симптомы с начала заболевания – стало лучше или хуже?
º С чем вы сами связываете появление ваших симптомов?
Не забудьте сказать, если недавно путешествовали в страны с высоким риском инфекционного заражения или были в контакте с инфекционными больными.
• Отметьте, какое лечение уже получали, включая БАДы и нетрадиционную медицину, и было ли улучшение после.
• Вспомните, обращались ли к врачу по этому поводу.
º Если да, приготовьте все карточки, записи специалистов, результаты проведенных анализов/обследований и снимки.
• Опишите вашу медицинскую историю.
º Какие еще заболевания у вас есть?
º Какое лечение принимаете?
º Чем болели в прошлом?
º Были ли операции?
º Были ли аллергические реакции на латекс, лекарства, вакцины, анестезию?
º Узнайте вашу семейную историю (случаи подобного заболевания в семье, сердечных и редких заболеваний, онкологии, диабета, смерти в молодом или детском возрасте).
• Уделите внимание вашему психоэмоциональному здоровью: есть или были стресс, тревога, депрессия, периоды сильного напряжения на работе и в жизни, возможно, какие‐то события, которые вас потрясли.
Дополнительно: когда будете записываться на прием, спросите, сколько обычно он длится по времени. Конечно, прием в частных центрах и специализированных клиниках обычно длится дольше, чем прием в поликлинике, и это нужно учитывать. В Англии и Швейцарии, например, можно забронировать обычный прием, который длится 10 или 20 минут соответственно, а можно попросить более длинный прием или забронировать два окошка, если у вас серьезная проблема. Уточните в регистратуре, есть ли в вашей клинике возможность забронировать более длительный прием, если того требует ваша ситуация.
В какой‐то мере процесс постановки диагноза похож на то, как мы собираем пазл. В первый раз перебираем сотни одинаковых, на первый взгляд, разноцветных кусочков в попытке найти правильную комбинацию. Второй раз собрать его будет легче, и, даже если каждый раз мы собираем разные пазлы, потихоньку начинают вырабатываться стратегия и собственные хитрости, помогающие решить задачу быстрее. Это похоже на то, о чем думает врач, когда ставит диагноз.
Каждый симптом – это отдельный элемент пазла. Некоторые диагнозы состоят всего из трех-четырех пазлов, другие – из десятков. Часто мы начинаем собирать пазл с легко узнаваемых кусочков определенного цвета или формы. Так и диагностический пазл будет легче собрать, если симптомы легко узнаваемы и характерны только для одного заболевания. Например, появление «простуды» на губах с характерными пузырьками говорит об инфекции вирусом простого герпеса, а стремительно распространяющаяся у ребенка сыпь с мелкими пузырьками, которые практически равномерно покрывают все тело и волосистую часть головы, кроме ступней и ладоней, вероятно, укажет на ветрянку. В таких случаях врачу достаточно пары секунд, чтобы понять, что не так с пациентом и что с этим делать. Конечно, скорость приходит с опытом. Когда мы, будучи студентами медицинского университета, только учились ставить диагнозы, этот процесс занимал у нас гораздо больше времени. Однажды на пятом или шестом курсе у нас по программе было ночное дежурство в больнице, и наутро нам нужно было обосновать диагноз одного из пациентов, поступивших ночью. Мы потратили на это половину ночи.
Однако некоторые симптомы встречаются при различных заболеваниях: лихорадка, тошнота, головная боль, боли в мышцах, усталость. Зимой внезапное повышение температуры тела, боли в мышцах и общая слабость указывают на возможную простуду или грипп. Те же самые симптомы у только вернувшегося с сафари в Кении пациента могут означать малярию. Как 33 буквы алфавита складываются в миллионы слов, так всего пара десятков маленьких пазлов-симптомов складываются в десятки тысяч диагнозов! Добавим к этому то, что одни и те же пазлы повторяются и подходят к разным картинам, а также то, что симптомы могут изменяться во времени, – и готова врачебная головоломка. Поэтому, когда пытаетесь просто загуглить свои симптомы, так легко ошибиться. Ведь важно учитывать не только то, при каких заболеваниях встречаются эти симптомы, а при каких нет, но и полную историю пациента.
Практические рекомендации
Если захотите проверить свои симптомы в интернете, обратите внимание на следующее:
• характерные для определенного заболевания симптомы и их сочетания;
• нехарактерные симптомы, которые при этом для заболевания нетипичны или не встречаются вовсе;
• на что еще могут указывать подобные симптомы;
• с какими заболеваниями часто проводят дифференциальный диагноз при таком сочетании симптомов и какие тесты позволяют уточнить диагноз.
«Хитрость в том, чтобы выяснить, как применить то, что вы уже знаете, к рассматриваемому случаю. На деле это оказывается очень сложным навыком», – говорит Лиза Сандерс, практикующий врач, исследователь и писатель, чья колонка в New York Times легла в основу известного сериала «Доктор Хаус».
Как тогда у врачей получается так быстро ставить диагнозы?
1.3 Что такое врачебная интуиция
Если интерн начинает диагностический поиск с длительных размышлений и попыток вспомнить, на что еще могут указывать имеющиеся у пациента признаки, опытный врач полагается в первую очередь именно на «кратчайшие пути», или так называемые эвристики – упрощенный вид аналитических рассуждений. Эвристики помогают быстро распознавать проблемы и принимать решения, а также позволяют избежать аналитического паралича, когда страх совершить ошибку приводит к чрезмерному обдумыванию и просто ступору [5, 6].
