- микросоциальный уровень – снижение психологической компоненты зависимости, связанной с установками больного и среды, снижение уровня социальной дезадаптации. Иванец Н.Н. отмечает сформировавшийся в среде врачей наркологов модный термин «созависимость», думаю, что семантика не вполне отражает содержание, которое придают, либо, на мой взгляд, надо придать этому феномену. Потребитель ПАВ неизбежно формирует в своем окружении среду таким образом, что она (чаще семья) неизбежно, воспринимая его таким, как он есть, позволяет и создает условия для продолжения употребления, стремясь либо снизить негативные последствия злоупотребления ( в частности алкоголя), либо воспринимая это, как нормальный способ существования и, в этом смысле, убеждения больных нередко становятся убеждениями трезвых родственников. Гораздо вернее специфику таких взаимоотношении а микросоциуме отражает слово «соподчиненность». Кстати, в зависимости от присутствия в отношениях в семье варианта приспособления или восприятия ситуации, как нормальной или экстремальной у родственников варьируется уровень радикала, формирующего неврозоподобные состояния.

Методы и средства терапевтического воздействия.

Н.Н.Иванец выделяет основные типы воздействия:

- биологически ориентированные

- психотерапевтически ориентированные

- социально ориентированные

рассмотрим предлагаемые многими авторами (Иванец Н.Н. [33], Анохина И.П.[9], Энтин 1990 биологически ориентированные методики. Действительно они ориентированы на вмешательство в патогенетические механизмы и применение их, возможно, оправдано – речь идет о препаратах, влияющих на обмен катехоламинов – апоморфин, бромкриптин, нейропептиды - панкреозимин, группы препаратов, воздействующих на обмен катехоламинов – антидепрессанты – амитриптилин, серотонинергические препараты, избирательно блокирующие обратный захват серотонина флувоксамин, коаксил, из группы нейролептиков - неулептил, трифтазин, сонапакс и др. В общем, в соответсвии с приказом МЗ РФ № 140 оправдано и неформально тоже применение всей обоймы нейролептиков. Но попробуем проанализировать ситуацию:

1.Чрезвычайно сложно, в условиях обычного наркокабинета попасть в десятку –проще говоря, сделать так, чтобы применяемый препарат, уровень дозы, уровень его усвоения организмом больного, состояние организма или его сред, на которые воздействует препарат, изменил бы биохимическое состояние так, как это необходимо для получения нужного результата, отсутствуют достаточно доступные методики мониторинга, врач находится в состоянии стрелка, который палит в белый свет, как в копеечку, авось попадет, но одно дело стрелять в ни во что, а другое дело попасть во что-то важное, я хочу сказать, что мишенью становятся чрезвычайно тонкие и хрупкие механизмы управления жизненно важными системами и врачебная ошибка грозит серьезными осложнениями.

2. Само по себе применение этих групп препаратов не может не сказаться на уровне трудоспособности больных, так как ,кроме искомых эффектов, есть и другие, вполне ожидаемые – то, что нельзя исключить из серьезных осложнений – любой из этих препаратов в той или иной степени инвалидизирует больного – это и снижение реакции на раздражители и нейролептические осложнения и, если применять их так, как это рекомендует Иванец Н.Н. –длительные курсы и т.д. врач в конечном счете может получить из потребителя ПАВ зомбированного инвалида.

3. В собственных наблюдениях препараты описанных групп применялись только по показаниям, т.е. в случаях выраженных аффектов или вегетативных состояниях, которые действительно существенно снижали трудоспособность больного и только краткими курсами.

4. Еще одна немаловажная деталь- всё же наркологические больные в основной массе не очень состоятельные люди, а предлагаемые препараты относятся к группе далеко недешевых, остродефицитных, если не сказать отсутствующих в аптечной сети, да и сам, даже обычный нелабораторный мониторинг их затруднен, если учесть, какой контингент принимает препараты (Schuckit 1989).

5. Несколько особо стоит обсудить применение сенсибилизирующих препаратов, их сложно, вообще, отнести к группе препаратов, которые применяются для лечения, скорее наоборот, как отметил.Н.Н.Иванец 2000 они наносят вред организму, имеется ввиду дисульфирам, налоксон, налтрексон, эти препараты блокируют биологические процессы утилизации ПАВ и вызывают нарушения гомеостаза и в зависимости от сочетания доз тех и других возможны достаточно серьезные нарушения функционирования организма.

Кроме того, надо учесть, что механизм действия сенсибилизирующих препаратов таков, что они повышают влечении к ПАВ, а не понижают, т.е. это палка о двух концах, задача врача использовать осторожно тот конец, который утяжеляет состояние больного в сочетании с приемом ПАВ. В собственных наблюдениях сенсибилизирующие препараты применялись в минимальных дозах в расчете на минимальную неприятную для пациента ожидаемую им реакцию, как подстраховывающие.

6. К биологически ориентированным типам воздействия стоит отнести рефлексотерапию, лазеротерапию и различные виды физиотерапевтического воздействия.

Итак, есть задача – выбрать такую биологически ориентированную методологию при которой мишень воздействия с одной стороны при изменении ее состояния не вызывала бы генерализованных или достаточно сильных изменений в состоянии организма, т.е. пределы адаптации мишени находились в пределах, необходимых для сохранения основных показателей гомеостаза, с другой стороны вмешательство необходимо на уровне, который бы обеспечивал достижение цели.

Идеальным представляется такой случай, когда лекарство воспринимается организмом, как почти обычный продукт, скажем, питания, который может включиться в обычные циклы утилизации, скажем, цикл Кребса, но при этом существенно изменить возможности компенсации. В собственных наблюдениях использовался пиридоксина гидрохлорид.

Нам кажется, что сочетание все типы воздействия возможно свести к двум основным:

биологически ориентированные

психотерапевтически ориентированные

Так как биологически ориентированные виды воздействия так или иначе сводятся к медикаментозным или другим видам воздействия непосредственно на организм, психотерапевтически ориентированные и социально ориентированные методы воздействия по своему механизму мало чем отличаются по способу восприятия больным.

По нашим предположением актуальность их применения впрямую зависит от стадии или фазы состояния больного в следующем порядке

В зависимости от стадии заболевания меняются компоненты лечения, чем ниже уровень поражения, тем выше уровень применения психогенных методик, и наоборот. чем больше поражения на более поздних стадиях, тем актуальнее применение медикаментозных методик для стабилизации соматоневрологического статуса сердечных средств, и средств по показаниям - аффективные состояния, психозы и т.д.

Примерно такая зависимость применения лечебных методик при фазовых состояниях - психозы. аффективные состояния, состояния отмены, причем длительность астенических состояний может косвенно указывать на стадию заболевания или степень его прогредиентности.

Актуальность применения тех или иных методик в лечении наркологических больных вплотную связана с их социальной активностью, другими словами, их субъективной потребностью в лечении.

В настоящей работе мы предлагаем шкалу социальной активности.

Психотерапевтически ориентированные типы воздействия

Литературные источники, рекомендующие применение психотерапии в наркологической практике достаточно богаты – гипносуггестивные, суггестивные, поведенческие, игровые и т.д.

Но все они страдают почти одними и теми же недостатками: