Так E.Jelinek (1960) считает, что, хотя некоторые клиницисты обнаруживают на отдаленных этапах алкоголизма снижение толерантности, этот признак не является клинически закономерным и связан с различными присоединившимися заболеваниями - несостоятельностью желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и т.д.

На стадиях, характеризующихся нарушением биохимических субстратов, компенсаторные механизмы жизнеобеспечения возможны только на системном уровне, скажем, употребление. одномоментно больших доз ПАВ и обеспечение жизненноважных функций организма возможно только при относительно сохранных возможностях сердечно-сосудистой системы и др.

Валентик Ю.В. [17] рассматривает личность на психобиологическом уровне, как состоящую из качественно своеобразных личностных статусов, формирующихся в процессе роста организма, «Я – Телесное», «Я – Ребенок», «Я – Мужчин/Женщина», «Я – Партнер (Муж/Жена)», «Я – Родитель (Отец/Мать)», «Я – Член группы (Профессионал) и т.д.)»

Психотерапевтически значим психобиологический уровень функционирования пациента (процессы которого субъективно воспринимаются пациентом, как «текущие во мне»). В личности он представлен преимущественно «Я – Телесное», где фиксируются основные потребностные циклы организма, проявляющиеся в случае зависимости от ПАВ фазовостью влечения

а) фаза актуализации

б) фаза манифестации (разрядка – реализация потребности)

в) фаза дезактуализации

г) фаза отсутствия или такого уровня влечения, при котором потребность в ПАВ минимальна и не представляется пациенту сколько-нибудь для него значимой.

Фаза актуализации, как правило, несет с собой депрессивный аффект.

Фазовость влечения отмечают Альтшулер В.Б. [1], Соколова Е.П. [59], Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю.[71], Гофман А.Г., Ойфе И.А. [23] «повышение толерантности (читай потребности) к алкоголю во время  депрессивных фаз выше», Косенко В.Г., Смоленко Л.Ф., Чебуракова Т.А. [40]

Объем же потребляемого ПАВ связан не с уровнем толерантности, а с фазой актуализции на фоне сформировавшейся толерантности, фазы же актуализации связаны с биологическим ритмом таким образом, как изображено на Рис.1-4.

Если условно потребностный цикл изобразить в виде синусоиды, то у здорового человека фазы подъема и спада биологического ритма располагаются выше условной линии здоровья Рис. 1, у наркологических больных синусоида относительно условной линии здоровья постепенно опускается вниз,Рис. 2 - начальная стадия зависимости, Рис. 3 – средняя стадия зависимости, Рис. 4 – конечная стадия зависимости клинически это выглядит, как увеличение длительности алкогольных эпизодов, обусловленных эндогенными причинами – повышением толерантности. (Альтшулер В.Б. 2000, Врублевский А.Г. 2000г.)

t

Рис.1

t

Рис.2

t

Рис.3

t

Рис.4

Потребностный цикл, фазы актуализации влечения подтверждаются нашими биохимическими исследованиями на группе больных находящихся в длительной устойчивой ремиссии отражен в месячном цикле изменения активности гамма-глутамил трансферазы (маркер предложенный Чернобровкиной Т.В.1992г.)

Средний уровень активности по декадам

месяцы 2010г.

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

декады месяца

1д

2д

3д

1д

2д

3д

1д

2д

3д

1д

2д

3д

уровень активности ГГТ

435

870

430

412

566

406

417

630

425

428

667

432

Таким образом, уровень снижения потребляемого ПАВ в конечных стадиях наркологических заболеваний это отнюдь не снижение толерантности, а кажущееся снижение объемов принимаемого ПАВ, обусловленное такими факторами, как возможности функционирования основных систем организма, охранительными установками больного, если такие еще возможны, который снижает дозы, но увеличивает частоту приема ПАВ.

Понятие повышение толерантности , на наш взгляд, и глубина развития болезненного процесса , т.е. стадия заболевания – это один процесс – определение стадии дает возможность определить уровень реабилитационного потенциала индивидуума (возможности организма для восстановления систем жизнеобеспечения, прогноз) Дудко В.Н. [24], а значит правильно составить план терапии и социальных мероприятий. В данном контексте правильнее использование термина восстановительный потенциал, так как собственно реабилитация микросоциальный процесс, направленный на восстановление в правах, индивидуальной и общественной ценности больного, доболезненных отношений с окружающей действительностью - Кабанов М.М. (1985, 1998). На уровне 1-ой стадии возможно восстановление систем жизнеобеспечения за счет компенсаторных возможностей самого организма, во 2-ой стадии для бесперебойной работы систем необходима компенсация нарушенных процессов за счет медикаментозной и психокоррекционной помощи извне, в 3-ей стадии компенсация невозможна – это пациенты соматических и психиатрических клиник, неформальные инвалиды.

В свете предложенного подхода оценки толерантности, на мой взгляд, необходимо рассмотреть понятия психической и физической зависимости. Сам рассматриваемый вопрос не имеет под собой основы, так как зависимость, то есть нехватка чего-либо для осуществления процесса, может носит только физическую природу, то есть зависимость может быть только физической, понятие психической или физической зависимости может использоваться только для охарактеризования уровня актуализации влечения.. По мере развития наркологического заболевания повышается уровень измененности тканей, стало быть повышается уровень зависимости, который, как бы становится на место поводов, причин, которые формируются у потребителя ПАВ в результате сочетания микросоциальных факторов, ведь невозможно назвать болезненным эпизодическое пьянство или кратковременное потребление наркотических веществ послеоперационными больными.

Конечно, картины опьянения или одурманивания, скорость развития болезни, осложнения, в большой степени связаны с с преморбидом, существенна специфика заболевания в зависимости от вида ПАВ, приобретенными патологиями и ценностями, которые индивид усвоил в том микросоциуме, где больной родился и жил и продолжает жить, но основные признаки развития заболевания выглядят именно так.

В лекции «Границы классификации наркологических заболеваний» Иванец Н.Н. 2000г. классифицирует формы пьянствая , смешивая количественные показатели по частоте и объему с патогенетическими (механизмами развития алкогольных эпизодов), а именно,

-отдельные алкогольные эпизоды,

-псевдозапои

-постоянное пьянство на фоне высокой толерантности

-перемежающееся пьянство

-постоянное пьянство на фоне низкой толерантности

-истинные запои

думаю, что стоит выделить три основных формы употребления ПАВ по частоте формирования эпизодов принятия ПАВ, две конечных и среднюю

– эпизодическую, свойственную здоровым людям и больным в начальной стадии наркологического заболевания, механизм развития эпизодов приема ПАВ у больных укладывается в псевдозапои

-постоянную форму употребления, наступающую, как правило, в финальной стадии заболевания, постоянное пьянство - прием относительно небольших объемов алкоголя длительное время, хотя не исключен вариант принятия больших количеств алкоголя длительное время , но реже

и среднюю

– периодическую, характеризующую сформировавшееся наркологическое заболевание – это как правило истинные запои, но не исключены и длительные эпизоды приема относительно больших объемов алкоголя длительное время, то есть все формы употребления ПАВ и механизмы развития эпизодов можно уложить в описанную схему. В этой же лекции Иванец Н.Н. понятие толерантность характеризует, как непостоянное, меняющееся как в сторону повышения, так и понижения. Изначально это утверждение неверно, так как толерантность обозначает чувствительность, которая может формироваться на каком-либо субстрате, в данном случае живые ткани – с развитием болезни ткани человеческого организма изменяются в сторону снижения специфических механизмов чувствительности вообще, к ПАВ в частности, стало быть толерантность может либо оставаться на каком-то уровне, либо повышаться, но не понижаться, иначе не было бы самого заболевания, а изменения количества приема ПАВ связано, на мой взгляд, с двумя факторами – с фазой потребностного цикла ( Валентик Ю.В. 2000г.), читай биологический ритм, и уровнем сохранности сердечнососудистой деятельности и других систем, позволяющих переносить относительно токсические дозы ПАВ и, в меньшей степени, с внешними раздражителями