Обнадеживающий результат этих исследований заключался в несомненной эффективности ламотриджина в терапии депрессии и биполярного расстройства: превосходная новость. Это открытие оказалось тем более важным, что, как вы увидите позже, эпизод депрессии при биполярном расстройстве гораздо хуже поддается лечению, чем эпизоды мании или смешанного состояния. Вы уже знаете из главы 2, что у людей с биполярным расстройством II типа возникает больше проблем из-за депрессии, чем из-за мании, и что именно депрессии могут оказаться наиболее затяжными, разрушительными и не поддающимися лечению состояниями. Ламотриджин часто заполняет тот пробел в терапии, в котором так нуждаются эти пациенты, потому что литий не дает необходимого эффекта (табл. 3.3). И наоборот, ламотриджин менее результативен, чем литий, для лечения людей с биполярным расстройством I типа.

Для ламотриджина не требуются рутинные анализы крови благодаря его низкой токсичности и тому, что терапевтический эффект не зависит от содержания препарата в крови.

Побочные эффекты ламотриджина

В противоположность другим нормотимикам, ламотриджин дает минимальные побочные эффекты. В начале приема возможны тошнота или расстройство пищеварительного тракта, а также некоторые из тех неблагоприятных действий, которые свойственны большинству препаратов, воздействующих на головной мозг: сонливость, головокружение и головные боли. В ряде случаев прием высоких доз сопровождается усугублением тех же проблем, что возникают при терапии литием. По своему опыту могу сказать, что снижение дозы, как правило, решает эти проблемы.

Редкое, но серьезное осложнение, которое может вызвать ламотриджин, – опасная аллергическая реакция под названием токсический эпидермальный некролиз, или синдром Лайелла. Это наиболее тяжелая форма кожной аллергической реакции в группе полиморфных эритем. Сообщения об этом эффекте появились вскоре после того, как ламотриджин стали использовать для лечения эпилепсии в начале 1990-х годов. Исследования показали, что наиболее высокому риску такой реакции подвержены дети и лица, начавшие прием препарата с высоких доз. В настоящее время применение ламотриджина начинают с низких доз (примерно с одной десятой от максимальной терапевтической дозы) и постепенно повышают их на протяжении недель. Таким образом, врачи элиминируют вероятность тяжелой кожной реакции на ламотриджин, хотя для достижения обычной терапевтической дозы (200–400 мг/сут) уходит около пяти недель.

Таблица 3.3. Терапевтический профиль ламотриджина

Учитывая то, что слабая кожная реакция может развиться не только на фоне применения лекарственных препаратов, но и на многие другие агенты, важно напомнить пациенту перед началом терапии ламотриджином о необходимости отслеживать реакцию на другие вещества. Если высыпания появляются в ответ на прием ламотриджина, возникает терапевтическая дилемма: является ли этот случай полиморфной эритемой или слабой кожной реакцией? Здесь есть опасность без причины оставить пациента без терапии, отменив потенциально эффективный препарат. Именно поэтому лица, начинающие лечение ламотриджином, должны придерживаться протокола, разработанного в Стэнфордском университете (табл. 3.4) с целью профилактики сыпи иной этиологии. У меня была пациентка, которой предыдущий специалист отменил прием ламотриджина из-за высыпаний, впоследствии определенных, как реакция на сумах. Она без проблем смогла возобновить прием препарата и довести его до терапевтической дозы. А я обязательно предупреждаю своих пациентов, назначая им ламотриджин: «Никакой работы в саду, пеших прогулок или новых ресторанов, шампуней и стиральных порошков. Не оставайтесь на солнце и заботьтесь о коже!»

В некоторых случаях пациентам с биполярным расстройством прекрасно помогает ламотриджин, однако у них наблюдаются слабые формы полиморфной эритемы. Как показывает немалое число исследований и мой клинический опыт, иногда, если начать с малых доз и повышать их медленнее, чем обычно, люди могут достичь терапевтической дозы и поддерживать ее без опасности осложнений. Хотя, безусловно, прежде чем принять такой план лечения, врач должен подробно обсудить с пациентом вероятность риска, а впоследствии наблюдать за ним с особым вниманием.

Таблица 3.4. Стэнфордский протокол для начала приема ламотриджина

Дополнением к протоколу начального приема в низких дозах является условие, что в случае перерыва в приеме ламотриджина на какой-то срок пациенту нельзя возобновлять лечение в тех же дозах. Эксперты советуют тем, кто прервал лечение на неделю и больше, снова начинать с низких доз.

Выводы о ламотриджине

• Ламотриджин проявил себя особенно эффективным средством в случаях биполярного расстройства II типа.

• У препарата превосходный профиль побочных эффектов.

• Риск острой кожной реакции существует, но он относительно низок, здесь особенно полезно соблюдение Стэнфордского протокола.

• Даже в случаях появления кожной реакции есть возможность «второй попытки» применения терапии.

• При перерыве в приеме ламотриджина на неделю или больше возобновлять лечение следует с низких доз.

После того, как в 1960-х годах карбамазепин был одобрен для контроля эпилептических припадков, стало появляться все больше исследований, отмечавших, что люди с эпилепсией, принимавшие карбамазепин и жаловавшиеся также на проблемы с перепадами настроения, не только стали хорошо контролировать припадки, но равным образом улучшили свое психическое состояние. Оставалось сделать лишь небольшой шаг и испытать действие карбамазепина на людях, страдающих нарушениями настроения, но без эпилепсии.

Терапевтический профиль карбамазепина

Хотя препарат уже не один десяток лет применяется для лечения биполярных расстройств, его эффективности было посвящено не так много исследований, как у других лекарственных средств. Однако и этот пробел постепенно заполняется, и к тому же ведутся исследования в новой области препаратов пролонгированного действия.

Карбамазепин все реже используется для лечения биполярного расстройства по трем причинам. Во-первых, в проведенных исследованиях он не проявил особых преимуществ перед прочими нормотимиками. Во-вторых, для него очень трудно точно подобрать эффективную дозу. И в-третьих, препарат несет риск тяжелых побочных эффектов, хотя и относительно низкий.

Было проведено хорошо организованное двойное слепое рандомизированное исследование, показавшее, что люди, принимавшие карбамазепин, на самом деле чувствовали себя хуже, чем те, кому давали препараты солей лития. Тем не менее у каждого практикующего психиатра (включая и меня) наверняка встречался такой пациент, как «миссис Б.», чью историю болезни опубликовали в статье от Национального института психического здоровья (NIMH) в 1983 году.

Миссис Б., женщина, 53 года, с историей не поддающейся лечению маниакально-депрессивной болезни ускоренной цикличности, требовавшей постоянной госпитализации с 1956 года вплоть до поступления в NIMH в 1978 году. Она не отвечала на антипсихотические препараты, антидепрессанты и соли лития… После назначения карбамазепина состояние настолько улучшилось, что ее выписали… Во время последующей госпитализации ее тяжелая мания снова не отвечала на лечение антипсихотиками, и улучшения не наблюдалось, пока вновь не назначали карбамазепин.