• заторможенное мышление или смешанные мысли;

• сильный тремор (дрожание, обычно наиболее заметное в руках);

• невнятная речь;

• неуклюжая походка или проблемы с равновесием.

В обоих случаях высокий уровень лития в крови может закончиться возникновением комы или летальным исходом. Отравление литием – показание для вызова бригады скорой помощи и госпитализации в реанимационное отделение.

Для высоких уровней лития характерны эффекты, напоминающие избыточное потребление натрия (поваренной соли): сильная жажда, частое мочеиспускание и отечность. Эти побочные эффекты часто носят временный характер и исчезают по мере привыкания организма к лечению. Побочные эффекты лития представлены в табл. 3.2.

Литий действует раздражающе на желудочно-кишечный тракт и может вызвать тошноту или диарею. Прием лекарства на полный желудок обычно значительно облегчает эти симптомы. Легкое дрожание рук (тремор) может возникать при высоких дозах. Средства пролонгированного действия, которые снижают пиковый уровень лития в крови, возникающий после каждой дозы, могут ослабить этот симптом. Часто врачи назначают препараты для устранения тремора, так называемые бета-блокаторы, доказавшие свою эффективность. Одним из побочных эффектов является избыточная масса тела. К сожалению, противопоставить ему можно лишь весьма хлопотные подходы: диету и физическую активность.

От 5 до 35 % людей, принимающих препараты лития, отмечают подавление функции щитовидной железы (гипотиреоз). Это может вызвать учащение цикличных перепадов настроения вдобавок к симптомам пониженного содержания тиреоидных гормонов в крови (вялость, сухая кожа, чувствительность к духоте и отечность век – вот перечень самых ранних проявлений). Если создается впечатление, что литий «больше не работает» у конкретного пациента (например, удовлетворительное состояние внезапно сменятся обострением болезни), следует заподозрить гипотиреоз. В случае подтверждения диагноза назначают заместительную гормональную терапию. В качестве мониторинга рекомендуют регулярные рутинные тесты на гормоны щитовидной железы.

Надежный «антисуицидный» эффект лития

Люди с биполярным расстройством находятся в зоне повышенного риска суицида: у них он в 20–30 раз выше, чем в среднем в популяции. В анамнезе у половины пациентов попытка добровольного ухода из жизни в раннем возрасте. По счастью, кроме способности предотвращать рецидивы болезни, препараты лития дают специфический «антисуицидный» эффект.

Многие исследования подтверждают, что минерал значительно снижает число попыток суицида и смертей вследствие суицида по сравнению с антидепрессантами или другими нормотимиками у пациентов с биполярным расстройством. Длительное лечение литием снижает частоту попыток суицида примерно на 9 %, а смертей в результате их реализации – на 20 %.

Опубликованный в 2016 году во французском психиатрическом журнале ’Encéphale обзор содержит вывод, что «для профилактики суицида… совершенно необходимо» в течение длительного времени поддерживать содержание лития в крови на терапевтическом уровне[13]. Минерал регулирует обмен серотонина в головном мозгу, тем самым снижая импульсивность и агрессивность. Нестабильность именно этих факторов повышает риск суицида у людей с биполярным расстройством.

Литий способен спровоцировать обострение уже имевшихся проблем с кожей, но очень редко вызывает новые дерматологические болезни сам по себе. Однако пациентам с псориазом, акне и другими заболеваниями подобного рода может потребоваться визит к специалисту.

Еще один побочный эффект, наблюдающийся у значительной доли людей, принимающих литий, это заметное понижение ментальной активности и координации. Пациенты жалуются на ослабление памяти и когнитивных способностей и на необъяснимую «вялость» деятельности мозга. Эффект дозозависим, и это еще одна причина стремиться сократить прием препарата до минимального уровня, достаточного для адекватного контроля симптомов перепада настроения.

Таблица 3.2. Устранение побочных эффектов от препаратов, содержащих литий

Вследствие длительного приема литий может повлиять на работу почек и вызвать повышенное мочевыделение. Эта проблема развивается медленно, ее легко отследить с помощью лабораторных исследований и ликвидировать, принимая амилорид. Это лекарственное вещество воздействует на процесс всасывания воды и других веществ в почках. Если застать проблему на ранних стадиях, процесс, как правило, бывает обратимым, и поэтому лечащему врачу важно объяснить пациенту необходимость обращать внимание на участившиеся позывы к мочеиспусканию по ночам.

На ранних этапах применения лития появлялись данные о том, что эти препараты разрушают мочевыделительную систему вплоть до необходимости диализа. В настоящее время ученые выяснили, что такое обострение случается крайне редко, и, как правило, у людей, уже находившихся в группе риска по заболеваниям почек по другим причинам. Чаще всего это относится к плохо контролируемым высокому кровяному давлению и диабету. По счастью, на развитие этих осложнений требуются десятилетия, а это значит, что врачи, осознавая все риски, обязательно будут отслеживать работу почек, назначая соответствующие анализы вместе с мониторингом лития в крови.

В редких случаях литий может вызвать наследственные пороки сердца, но здесь риск действительно минимальный. Тем не менее само по себе решение о приеме этой группы препаратов во время беременности очень трудное, требует обстоятельных консультаций и с психиатром, и с акушером. Кроме того, литий выделяется с грудным молоком, и поэтому пациентки, принимающие его, не должны кормить грудью младенца.

Выводы о литии

• Литий остается золотым стандартом для лечения пациентов с биполярным расстройством I типа.

• Литий становится «волшебной таблеткой» для людей с биполярным расстройством I типа: он необходим и эффективен для поддержания пациентов в стабильной форме.

• Анализы на содержание лития в крови нужно сдавать обязательно, но интерпретацию результатов лучше оставить специалистам. Оптимальный уровень минерала в крови строго индивидуален и зависит от таких факторов, как фаза заболевания, тяжесть симптомов и возраст.

• Женщинам детородного возраста, принимающим литий, обязательно следует обсудить с лечащим врачом свои планы беременности. Многие пациентки решают, что риск воздействия эпизода болезни на ребенка перевешивает относительно низкую вероятность врожденных дефектов.

Как это будет справедливо и для некоторых лекарств, описанных ниже в данной главе, изначально ламотриджин применялся для лечения эпилептических припадков. Он был известен как дополнительный препарат для пациентов с эпилепсией, уже принимавших другие противосудорожные средства. Исследователи обратили внимание на то, что эта когорта больных отмечала повышение настроения и ощущение благополучия, даже если препарат и не помогал снять приступы эпилепсии. Эти наблюдения дали повод начать исследования воздействия лекарства на людей с нарушением настроения, и очень скоро выяснилось, что ламотриджин является эффективным средством для многих больных из этой группы.

Подобно литию, ламотриджин, по-видимому, обладает нейтропротекторным эффектом, объясняющим его воздействие на биполярное расстройство.

Терапевтический профиль ламотриджина

В 2003 году были опубликованы данные двух больших исследований, посвященных сравнению эффективности ламотриджина с литием (и плацебо) для предотвращения эпизодов болезни у людей с биполярным расстройством. Каждое исследование продолжалось по 18 месяцев. В одной работе участники находились на стадии выхода из эпизода мании или смешанного состояния, во второй – выходили из депрессии. Когда оба исследования показали, что ламотриджин не хуже лития удерживает людей с биполярным расстройством в стадии ремиссии, этот препарат внезапно вышел на первое место. И быстро превратился в один из столпов лечения биполярного расстройства.