У пациентов с БП, по сравнению со здоровыми людьми той же возрастной группы, заметно снижена способность концентрироваться и удерживать внимание. Чтобы не ускорять развитие процесса ухудшения памяти, следует отказаться от приема антихолинергических противопаркинсонических препаратов.

Больные в начальной стадии заболевания должны принять в расчет перспективу довольно частого и тесного общения со своим неврологом, в обязанность которого входит тщательный контроль за течением болезни, подбор индивидуального медикаментозного лечения и, возможно, даже госпитализация. Дополнение медикаментозной терапии различными видами интенсивного поддерживающего воздействия позволяет на долгое время сохранить качество жизни больного, несмотря на невозможность полностью устранить симптомы болезни.

Дифференцированная терапия при снижении действия препаратов

В том случае, когда принимаемые медикаменты больше не оказывают достаточного действия, при появлении End-of-dose или On-off-эффектов, приходит время для расширения медикаментозной терапии. С целью улучшения и продления действия препарата L-Dopa, назначаются СОМТ-блокаторы или допаминагонисты, если они ранее не принимались. Молодые пациенты получают высокодозированные, сильнодействующие допаминагонисты. Пожилые пациенты, по причине худшей переносимости, получают допаминагонисты умеренного действия в более низкой дозировке. Лекарства из группы амантадинов помогают справиться с неконтролируемыми движениями. Антихолинергические препараты, в тоже время, назначаются с некоторой предосторожностью.

Лечение неконтролируемых, непроизвольных движений требует различного подхода. Если речь идет о неконтролируемых движениях на пике действия L-Dopa, доза препарата должна быть несколько снижена в пользу других противопаркинсонических медикаментов. Непроизвольные движения в периодах нарастания или ослабления действия L-Dopa требуют приема дополнительных медикаментов во время критических двухфазных промежутков. Лечение легких отклонений, обусловленных действием медикаментов, обычно происходит амбулаторно. При выраженной симптоматике или стойкой непереносимости препаратов требуется стационарное наблюдение за самочувствием пациента с целью разработки нового графика терапии.

Лекарственная помпа

Для того, чтобы определенные лекарственные вещества надежнее достигали целевых органов, для БП-пациентов были разработаны медицинские устройства дозированного или непрерывного подкожного введения препаратов (подобные используются для введения инсулина больным диабетом). Допаминагонисты Apomorphin, реже Lisurid, в форме раствора вводятся подкожно – разово или регулярно под контролем – с помощью закрепленной на теле больного минипомпы. Обращение с таким устройством не всегда просто и удобно для пациентов с нарушением моторики, поэтому требует присутствие специально обученного персонала. Кроме того, на месте проколов могут образовываться изменения и поражения кожи. Новым изобретением для длительного контролируемого введения препарата является растворенный в геле L-Dopa, который вводится постоянно с помощью помпы через зонд непосредственно в тонкий кишечник.

Целесообразность применения лекарственной помпы следует обсудить с лечащим врачом. При этом нужно учитывать, что больному с нарушениями моторики скорее всего понадобится посторонняя квалифицированная помощь.

Интрадуоденальное введение L-Dopa

Дальнейшей альтернативой лечения пациентов с тяжелыми флуктуациями служит интрадуоденальное (внутрижелудочное) введение L-Dopa, допущенное к применению с 2004 г в европейских странах, Канаде, Австралии и Израиле под названием «Дуодопа». Применение Дуодопы целесообразно рассматривать в общем контексте существующих в мире высокотехнологичных методов лечения БП. Эта терапевтическая система целесообразна для лечения пациентов в продвинутой и поздней стадиях заболевания, а также мультиморбидных пациентов с дементным синдромом, когда пероральный прием леводопы становится неэффективным, а иногда и проблематичным. Минуя желудок, интрадуоденальное введение препарата позволяет повысить биодоступность леводопы и уравновешивает колебания ее концентрации в плазме крови.

В отличие от ранее разработанных для энтерального введения препаратов леводопы на основе сложного этилового или метилового эфира, в препарате дуодопа субстанция L-Dopa химически не изменена, а присутствует в препарате в сочетании с ингибитором периферической ДДС – моногидратом карбидопы в сочетании 4:1 на основе метиловой целлюлозы.

ПРИМЕНЕНИЕ ДУОДОПЫ ЦЕЛЕСООБРАЗНО РАССМАТРИВАТЬ В ОБЩЕМ КОНТЕКСТЕ СУЩЕСТВУЮЩИХ В МИРЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БП.

Гелеобразный медикамент распределен по расчитанным на один день кассетам емкостью 100 мл, соединенным с переносной помпой. Помпа программируется индивидуально, осуществляя постоянную доставку содержимого кассет непосредственно в тонкий кишечник. Для интрадуоденального введения используется двойной комбинированный PEG/PEJ-зонд. Через его «pig-tail»-окончание можно осуществлять как энтеральное питание в случае невозможности принимать пищу, так и дуоденальное или еюнальное (анат. jejunum тонкая кишка) введение L-Dopa.

Лечению дуодопой предшествует фаза тестовой терапии с помощью введения под рентгеноскопическим контролем временного назо-еюнального зонда (через нос в тощую кишку). В течение следующих 3–5 дней происходит титрование (количественный анализ) утренней дозы и скорости введения препарата, а также анализ терапевтического эффекта. Лишь после этого путем хирургического вмешательства под местной анестезией осуществляется перкутанная гастростомия с установкой зонда под радиологическим контролем. Подобранная за время тестирования оптимальная доза препарата призвана сохранять стабильно хорошее состояние пациента без кинезий и колебаний двигательной активности.

Обычно введение дуодопы происходит в дневное время, в период бодрствования пациента, и лишь в исключительных случаях рекомендуются 24-часовые инфузии. Для стабилизации состояния во время off-фазы может быть применена «болюс»-функция, при которой осуществляется короткая инфузия лекарств с высокой скоростью. При этом может быть использован ручной или запрограммированный режим функции, при котором вводится доза от 0,5 до 2 мл препарата. Оральный прием L-Dopa при этом методе терапии не является необходимым или целесообразным.

Недостатками интрадуоденальной терапии является сравнительно высокое дозирование L-Dopa, необходимость системы охлаждения и способ введения через транскутанную (чрезкожную) дуоденальную фистулу.

Различные пути лечения

Итак, выше мы рассмотрели наиболее применяемые методы терапии БП, которые наглядно демонстрируют, что по мере развития болезни существуют различные возможности уменьшить страдания больных БП. Составление схемы приема комплекса медикаментов и их дозирование зависит, прежде всего, от индивидуальной картины течения заболевания больного и от степени индивидуальной переносимости тех ущемлений, которые появляются в связи с развитием болезни. В распоряжении современной медицины существуют различные возможности для терапии болезни Паркинсона. В принципе, с помощью различных лекарственных веществ можно облегчить симптоматику заболевания. Тем не менее, до сегодняшнего дня пока нет однозначного и определенного представления о том, какие именно терапевтические концепции позволяют добиться долговременного улучшения состояния больного без усиления уже существующих побочных эффектов.

Современные стратегии лечения распространяются на все случаи БП: выбор препарата и его дозирование основываются на стадии болезни, наличии и характере побочных эффектов, появлении новых симптомов. Коррекция терапии требует, с одной стороны, обширных знаний лечащего врача, с другой – непосредственного и активного участия в лечении самого больного. Кроме того, допаминергическое лечение – это сугубо симптоматическая терапия, не способная влиять на саму болезнь, имеющую прогрессирующее течение. Тем не менее, своевременное, правильно подобранное лечение все же помогает больному на протяжении многих лет поддерживать профессиональную и бытовую активность.