Рис. 9
О чем сигнализирует усиление колебаний действия медикаментов
Как уже указывалось, в течение развития болезни может создаться впечатление, что, несмотря на регулярный прием, действие медикаментов ослабевает. В основе этой кажущейся потери действия медикаментов лежат изменения в мозге больного. Дело в том, что количество нормально функционирующих допамин-производящих нервных клеток со временем уменьшается. В этой связи, не следует беспокоиться за эффективность действия медикаментов, которая также и в будущем будет сохраняться, но дозировку L-Dopa и других медикаментов необходимо изменить. Колебания действия медикаментов, приводящие к появлению феномена end-of-dose и on-off-фазам, вынудили исследователей БП более глубоко изучить механизмы действия L-Dopa и модифицировать существующие препараты. При этом было установлено, что в некоторых случаях мозг не в состоянии накопить в течение дня достаточное количество L-Dopa, из-за чего последний не посылает достаточное количество импульсов для обеспечения потребностей двигательного аппарата. В других случаях причиной недостаточного накопления L-Dopa в мозге является замедленное опустошение кишечника, а также значительное количество пищевого белка, который значительно усложняет выделение L-Dopa из желудочно-кишечного тракта. Таким образом, создается впечатление, что медикамент действует не так равномерно и надежно, как в ранние годы болезни. Кроме того, со временем рецепторы реагируют в определенных местах переключения в мозге на поступление допамина более чувствительно, в результате чрезвычайно усиливаются сигналы, необходимые для импульсов движения, что и является причиной появления гиперкинезии и дискинезии.
Необходимость дальнейших обследований
Диагноз «идиопатический синдром Паркинсона», как правило, не требует дополнительных обследований с применением сложной аппаратуры. Наоборот, первостепенную важность в этом случае приобретает самонаблюдение и документирование фаз изменений самочувствия, например, усиления тремора, непроизвольных движений или спазматических напряжений мышц. Регулярные наблюдения за изменением своего состояния в течение дня на протяжении длительного времени, сведенные в таблицу, с одной стороны, помогут больному самому составить лучшее представление о ритме изменений в своем самочувствии, а с другой – облегчат лечащему врачу составление оптимальной схемы терапии.
В случае появления нетипичных, необъяснимых с точки зрения возможных побочных действий, симптомов невролог, однако, может назначить дополнительные диагностические процедуры, целью которых является как выявление параллельных заболеваний, текущих на фоне основного, так и исключение возможных диагностических ошибок. Нельзя при этом забывать о том, что у пациента могут наблюдаться симптомы вторичного и атипичного синдромов паркинсонизма.
При вторичном синдроме паркинсонизма в глаза бросается особенность походки больных: стараясь сохранить равновесие, они широко расставляют ноги, у них наблюдается потеря контроля за мочеиспусканием, а также ослабление памяти. Причиной тому может служить нарушение кровообращения в глубоких структурах мозга, носящее название «субкортикальная атеросклеротическая энцефалопатия». Возникновение паркинсонических симптомов может быть и следствием дисбаланса между производством и оттоком цереброспинальной жидкости (хроническая дезрезорбтивная водянка головного мозга). Характерными симптомами этого заболевания являются, недержание мочи, деменция и апраксия ходьбы, называемая также «паркинсонизмом нижней части тела». Походка больного действительно сходна с походкой БП-пациентов – неуверенная, замедленная, мелкими шажками, с «прилипанием» стоп к полу. Этому заболеванию часто присваивается термин «псевдо-паркинсонического синдрома».
РЕГУЛЯРНЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ИЗМЕНЕНИЕМ СВОЕГО СОСТОЯНИЯ В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ НА ПРОТЯЖЕНИИ ДЛИТЕЛЬНОГО ВРЕМЕНИ, СВЕДЕННЫЕ В ТАБЛИЦУ, С ОДНОЙ СТОРОНЫ, ПОМОГУТ БОЛЬНОМУ САМОМУ СОСТАВИТЬ ЛУЧШЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О РИТМЕ ИЗМЕНЕНИЙ В СВОЕМ САМОЧУВСТВИИ, А С ДРУГОЙ – ОБЛЕГЧАТ ЛЕЧАЩЕМУ ВРАЧУ СОСТАВЛЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОЙ СХЕМЫ ТЕРАПИИ.
К атипичному синдрому Паркинсонизма, как уже подробно описывалось раньше, относятся нейродегенеративные заболевания, при которых дегенеративные изменения в черной субстанции являются лишь частью дегенеративных изменений мозга. К ним относятся мультисистемная атрофия, прогрессивный супрануклеарный паралич взгляда, кортикобазальноанглионарная дегенерация и еще целый ряд заболеваний центральной нервной системы. Симптоматика этих заболеваний выходит за рамки классического идиопатического синдрома паркинсонизма (IPS). Синдром паркинсонизма – здесь всего лишь часть аспекта обширных нарушений нервной системы. Для болезней, относящихся к атипичному синдрому паркинсонизма, характерны такие вегетативные симптомы как падение давления, склонность к потерям сознания, инконтиненция (недержание мочи), нарушение глотательного рефлекса, выраженное нарушение равновесия. Симптомы этих заболеваний могут проявляться в различных комбинациях и с разной интенсивностью. Другая группа заболеваний, относящихся к атипичному синдрому паркинсонизма, может проявляться и в существенном нарушении функций памяти.
Терапевтические мероприятия во второй фазе заболевания
Следует подчеркнуть, что положительного результата на длительный период в лечении БП можно достигнуть только при сочетании медикаментозной терапии, лечебной гимнастики и других методов терапии в комплексе. В зависимости от обусловленных болезнью ограничений для каждого пациента составляются комбинированные методики – только в этом случае достигается максимальный успех лечения.
Пациент должен быть готов к тому, что терапия БП сопряжена с приемом целого ряда медикаментов, причем со временем промежутки между их приемами укорачиваются. Для пациентов пожилого возраста, страдающих и другими хроническими заболеваниями, принимаемое ежедневно количество таблеток может быть весьма значительным. Однако дозировка противопаркинсонических препаратов поддерживается на сравнительно низком уровне. Кроме того, лечащий врач, ориентируясь на информацию, представленную пациентом, и факты самонаблюдения, стремится в любом случае составить оптимальный, индивидуальный для каждого пациента план терапии.
Основные симптомы заболевания – ригор, акинезия и тремор – лучше всего поддаются лечению противопаркинсоническими медикаментами. Препараты, лечебная физкультура и логопедические упражнения, несомненно, улучшают чувство равновесия и речевую моторику. Однако очень важно в этой фазе БП поддерживать и соответствующее душевное состояние пациента.
При подборе противопаркинсонических медикаментов необходимо учитывать наличие целого ряда вегетитавных нарушений. Другие симптомы можно смягчить с помощью специфических препаратов и соответствующих мероприятий (см. таблицу ниже). Пациент сам может активно влиять на течение заболевания, прибегая к помощи интенсивной сопутствующей терапии и заботясь о правильном питании.
Окончание табл.
Положительная поддержка психики, борьба с депрессиями
Многим пациентам хорошо знакомы депрессивные состояния, существенно ухудшающие качество их жизни. Поскольку возникновение депрессий связано, в том числе, и с нарушением баланса нервных сигнальных веществ в мозге, уже сами противопаркинсонические медикаменты могут положительно воздействовать на состояние больного. Кроме того, врач может дополнительно назначить препараты из группы трициклических антидепрессантов, которые также смягчают симптомы учащенного мочеиспускания и усиленного отделения слюны. Иногда прием антидепрессантов, особенно в начале их приема, может вызывать состояния беспокойства, спутанности сознания, провалов в памяти. Новые препараты – так называемые ингибиторы обратного захвата серотонина и МАО-А-блокаторы – относятся к фармакологической группе антидепрессантов третьего поколения. В отличие от трициклических антидепрессантов, они имеют значительно меньше побочных эффектов, однако им присущи опасные взаимодействия с некоторыми другими веществами. Кроме того, МАО-А-блокаторы нельзя комбинировать с МАО-В-блокаторами. И еще, поскольку депрессивные реакции часто являются закономерной реакцией на само хроническое заболевание, для большинства пациентов необходима психологическая терапия.
