Продолжительность менопаузального перехода и его проявления значительно разнятся от женщины к женщине. У афроамериканок менопаузальный переход обычно длится дольше, хотя возраст наступления менопаузы у них не отличается. Вы не можете знать, когда у вас начнется менопаузальный переход, пока он, собственно, не начнется. Отсутствие менструации в течение месяца или двух может быть как следствием стресса, так и маркером начала менопаузального перехода. У некоторых женщин наблюдаются небольшие изменения в количестве менструальных выделений или регулярности цикла, однако нельзя точно сказать, являются ли эти перемены преамбулой к менопаузальному переходу.

В медицине принято делить менопаузальный переход на ранний и поздний (см. схему 5). Основное различие между ними заключается в изменении продолжительности менструального цикла, то есть увеличении промежутка между месячными. При раннем менопаузальном переходе женщина, скорее всего, заметит, что некоторые ее циклы удлинились на семь или более дней. В некоторых случаях месячные могут вообще не прийти. Поздний менструальный переход характеризуется тем, что между менструациями часто проходит 60 и более дней.

5: Ранний и поздний менопаузальный переход

Если у женщины не приходит по две менструации подряд, вероятность того, что в течение последующих четырех лет у нее ожидается последняя менструация (менопауза), составляет 95 %.

Такие симптомы, как приливы и бессонница, обычно начинаются в позднем менопаузальном переходе, однако здесь нет строгих правил. У одних женщин симптомы проявляются достаточно рано, а другие могут не замечать никаких проявлений, несмотря на то, что у них отсутствует менструация третий или четвертый месяц подряд, и, следовательно, близится последний менструальный цикл.

Во время менопаузального перехода каждый менструальный цикл непредсказуем, поэтому женщина может столкнуться с настоящим менструальным хаосом. Чем ближе последние месячные, тем менее отзывчивыми становятся примордиальные фолликулы, поэтому отсутствующие менструации, связанные с несостоявшейся овуляцией, становятся все более частым явлением.

Единственное предсказуемое, что есть в менопаузальном переходе, – это его непредсказуемость.

Последняя менструация знаменует менопаузу. К этому моменту в яичниках остается от 100 до 1000 примордиальных фолликулов, неспособных к овуляции. Женщины точно не знают, что у них наступила менопауза, пока с последних месячных не пройдет 12 месяцев. Безусловно, такое положение дел раздражает, однако точное время наступления менопаузы имеет значение только для диагностики аномального маточного кровотечения или оценки необходимости в контрацепции. Постменопауза – это фаза, наступающая после финальной менструации, однако в обиходе чаще используется выражение, что женщина «находится в менопаузе».

В учебниках и статьях о менопаузе довольно часто можно встретить термин «угасание функции яичников» по отношению к яичникам, в которых больше не осталось фолликулов, способных к овуляции. Однако яичники вовсе не являются истощенными, уставшими или отработавшими свое. Они не сошли с дистанции из-за травмы или неправильной подготовки. Овуляции прекращаются тогда, когда это должно произойти согласно заложенному плану. Если бы мы в том же тоне говорили об эректильной дисфункции, то в учебниках писали бы, что пенис «износился». В медицине о старении мужчин говорят с использованием самых мягких эвфемизмов, а женщин вербально ссылают в Старухоград. Одно поколение врачей за другим заучивает эти термины, а потом употребляет их в общении с пациентками – ситуация должна измениться.

Это объяснялось неспособностью измерить низкий уровень эстрадиола, тестостерона и других гормонов у женщин в постменопаузе. Когда я училась в 1980-х – начале 1990-х годов, технологии, которую мы применяем сегодня, еще не существовало. Но ошибочное представление о том, что яичники умирают с приходом менопаузы, уходит корнями в давнее заблуждение об утрате женщиной ее ценности после потери фертильности. Будто с наступлением менопаузы женщина околачивается в приемной старухи с косой, ожидая вызова. Если общепринятая «мудрость» состоит в том, что яичники становятся бесполезными после менопаузы, не было бы никакой необходимости изучать то, что вы и так точно знаете.

Сегодня известно, что яичники производят гормоны и после менопаузы, только в значительно меньшем количестве. Это не потому, что некоторые фолликулы вышли из строя и теперь работают в тихом режиме. Строма яичников, то есть ткань, содержащая фолликулы, способна вырабатывать андростендион, предшественник половых гормонов. Андростендион превращается другими тканями в эстрогены и тестостерон. Таким образом, «отстранение от дел» яичников после менопаузы приводит к небольшому снижению уровня эстрадиола и тестостерона, потому что это сказывается на способности других тканей производить эти гормоны.

Чтобы понять, что происходит с гормонами во время менопаузального перехода и позднее, важно начать с азов. Гормоны – химические вестники. По сути, это ключики, циркулирующие по телу в поисках подходящего замка – клеточного рецептора. Когда ключ подходит к замку, сообщение, содержащееся в гормоне, передается клетке. Некоторые гормоны производятся в значительных количествах, поскольку им нужно перемещаться по телу и воздействовать на органы, например матку и мозг. Других же вырабатывается немного, и они функционируют локально.

С менопаузой связано множество разных гормонов, но главными из них являются следующие:

• Эстрадиол. Формальное название – 17β-эстрадиол, хотя обычно его называют просто эстрадиолом. Это главный эстроген перед менопаузой. Большое количество эстрадиола вырабатывается развивающимся фолликулом и попадает в кровоток, чтобы различным образом воздействовать на многие ткани. Другие ткани, например адипозная (жировая) ткань, эндометрий (слизистая оболочка матки), печень, мозг, кости и мышцы, тоже производят небольшое количество эстрадиола для местного использования. Уровень эстрадиола значительно колеблется на протяжении менструального цикла: в начале фолликулярной фазы он может составлять всего 30 пг/мл, а непосредственно перед овуляцией вырасти в 10 раз, обычно до 200–300 пг/мл. Во время менопаузального перехода уровень эстрадиола может повыситься из-за хаотичных сигналов к выработке гормонов. После менопаузы уровень эстрадиола снижается до 10–25 пг/мл. Эстрадиол, который содержится в крови в этот период, производится другими тканями, например жировой или мышечной.

• Эстрон. Более слабый эстроген, чем эстрадиол. Как и эстрадиол, он также вырабатывается развивающимся фолликулом и другими тканями. Ткани способны преобразовывать эстрон в эстрадиол, а эстрадиол – в эстрон. Этот двунаправленный поток происходит внутри клеток, что позволяет осуществлять настройку на клеточном уровне. После менопаузы уровень эстрадиола снижается сильнее, чем уровень эстрона.

• Эстриол. В основном производится плацентой. Неизвестно, играет ли он какую-либо роль в менопаузе.

• Тестостерон. Вырабатывается развивающимся фолликулом, телом яичника и надпочечниками. Основной источник тестостерона – надпочечники, поэтому с наступлением менопаузы не наблюдается значительного снижения уровня этого гормона. Его выработка постепенно сокращается в течение жизни, что главным образом обусловлено возрастными изменениями в надпочечниках. Некоторое количество тестостерона, синтезируемое яичниками до менопаузы, вероятно, играет определенную роль в овуляции.