Снижение ТСГ, вызванное повышенной конверсией Т4 в Т3, когда уровень Т3 на верхней границе референтного интервала либо выше него, с одной стороны, казалось бы, «хорошо», но в действительности – слишком много активного Т3 способствует формированию резистентности рецепторов, как, например, при инсулинорезистентности, и развивается клиника гипотиреоза.
4. Инструментальная диагностика
Ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ) является одним из ведущих методов диагностики заболеваний щитовидной железы. Метод позволяет с большой точностью определить размеры, расположение, рассчитать объем, характер и степень поражения щитовидной железы. В норме объем ЩЖ у женщин не превышает 18 мл, у мужчин – 25 мл.
После определения положения и объема ЩЖ оценивают ее контуры и эхогенность, которая может быть пониженной или повышенной, однородной или неоднородной.
При обнаружении объемных образований оценивают их размеры, контуры, эхогенность и эхоструктуру каждого, а также особенности кровоснабжения самой железы и образований.
Также оценивается состояние регионарных лимфатических узлов и взаимосвязи выявленных новообразований в ЩЖ с окружающими структурами.
Средняя эхогенная плотность ткани здоровой ЩЖ приблизительно равна 15,5 Ед и аналогична эхогенной плотности ткани двуглавой мышцы плеча.
Ультразвуковые признаки неизмененной ЩЖ:
– типичное расположение;
– четкие ровные контуры;
– нормальные размеры;
– средняя эхогенность;
– однородность эхо-структуры.
В настоящее время нет четких УЗ-критериев, позволяющих дифференцировать доброкачественные или злокачественные поражения, но при помощи УЗИ можно достаточно эффективно и безопасно проводить поиск изменений тиреоидной ткани, выявлять непальпируемые образования и проводить управляемую биопсию ЩЖ.
Сцинтиграфия (сканирование) ЩЖ позволяет одновременно оценить топографо-анатомические характеристики ЩЖ, наличие аберрантных тканей и функциональную активность ткани железы. Однако, поскольку сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные узлы, в настоящее время показания к его использованию значительно сужены. Для сцинтиграфии используют 123I, 131I или 99mTc.
Показания к сцинтиграфии:
– подозрение на функциональную автономию ЩЖ и ее дифференцирование с диффузным токсическим зобом;
– подозрение на эктопию или дистопию ЩЖ;
– контроль адекватности выполненной операции;
– динамическое наблюдение за пациентами после операций по поводу рака ЩЖ, выявление метастазов.
Рентгенография шеи и средостения с контрастированием пищевода позволяет оценить степень распространения зоба за грудину, выявить отклонение и/или сдавление пищевода и трахеи, оценить степень и распространенность изменений, обнаружить рентгеноконтрастные кальцификаты.
КТ и МРТ шеи и средостения обладают большой разрешающей способностью, позволяют оценить тип патологического процесса в ЩЖ и выявить признаки инвазии в окружающие структуры. Однако, в силу высокой стоимости, а также наличия более простых и высокоинформативных методов исследования, широкого распространения не получили.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАПБ) под УЗ-контролем широко используется для морфологической предоперационной диагностики. ТАПБ заключается в выполнении пункции узлового образования под УЗ-контролем и аспирации его содержимого. Материал после получения сразу переносится на предметные стекла, фиксируется и окрашивается.
Показанием для проведения ТАПБ является узловое или многоузловое поражение ткани ЩЖ. Рутинное использование ТАПБ существенно изменило подходы к лечению узлового зоба и снизило его стоимость благодаря уменьшению количества ненужных операций.
Ряд дополнительных исследований полученного материала (иммуноцитохимический анализ, полимеразная цепная реакция) позволяют выявлять редкие опухоли ЩЖ, дифференцировать лимфомы и хронический аутоиммунный тиреоидит, а также уточнять диагноз при неопределенных цитологических заключениях. ТАПБ позволяет не только получать материал для цитологической диагностики, но и проводить лечебные манипуляции, такие как аспирация содержимого кист, их склерозирование.
Интраоперационная морфологическая диагностика включает срочное цитологическое и гистологическое исследование препаратов удаленной ЩЖ. Методы широко используются в специализированных хирургических стационарах для дифференциальной диагностики высоко дифференцированных форм рака ЩЖ и доброкачественных опухолей, что определяет объем оперативного вмешательства.
Плановое гистологическое исследование – завершающий этап морфологической диагностики, имеющий более высокую чувствительность и специфичность по сравнению со срочными исследованиями. Точность метода значительно повышается при использовании иммуногистохимических методик с наборами антител к различным онкомаркёрам.
Синдром гипотиреоза. Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный гипофункцией щитовидной железы, характеризуется сниженным содержанием тиреоидных гормонов в сыворотке крови.
IV. Классификация гипотиреоза
Первичный гипотиреоз:
– Деструкция ткани щитовидной железы или уменьшение объёма функциональной ткани щитовидной железы (о функциональном состоянии щитовидной железы можно судить только по уровню тиреоидных гормонов);
– Аутоиммунный тиреоидит (атрофическая и гипертрофическая формы);
– Послеоперационный (субтотальная или тотальная тиреоидэктомия);
– Терапия тиреотоксикоза радиоактивным йодом, применение рентгенотерапии по поводу лимфомы или рака области головы и шеи;
– Инфильтративные заболевания щитовидной железы (склеродерма, амилоидоз и т.д.);
Дефект биосинтеза тиреоидных гормонов:
– Йодная недостаточность;
– Врожденные дефекты биосинтеза йода (дефект захвата и транспорта йода; дефект органификации йода; дефект дейодиназы; дефект синтеза тиронинов и тиреоглобулина);
– Применение тиреостатиков, препаратов лития, йода, йодсодержащих препаратов (кордарон), йодсодержащих контрастных препаратов.
Вторичный гипотиреоз:
– Гипофизарный;
– Гипоталамический (третичный);
– Преходящий;
– Подострый тиреоидит;
– Болезненный или послеродовой тиреоидит.
Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. В основе лежат мутации гена, ответственного за синтез рецептора к тиреоидным гормонам.
Тест на недостаточность гормонов щитовидной железы.
Необходимо ответить на вопросы и суммировать баллы:
0 баллов – никогда не было
1 балл – бывает иногда
2 балла – беспокоит, но не доставляет дискомфорта
3 балла – беспокоит довольно часто
4 балла – чувствую постоянно
1. Я чувствителен к холоду
2. Мои руки и ноги всегда мерзнут
3. По утрам у меня припухшее лицо и вспухшие веки
4. Я быстро набираю вес
5. У меня сухая кожа
6. Я с трудом встаю по утрам
7. Я больше устаю, когда отдыхаю, чем, когда двигаюсь
8. Я страдаю запором
9. По утрам у меня с трудом разгибаются конечности
10. Иногда я чувствую, что двигаюсь, как при замедленной съемке
11. «Мозговой туман» в голове, трудно сконцентрировать внимание
Сумма баллов менее 10 – нет повода для беспокойства.
При сумме от 10 до 20 баллов – необходимо пройти дополнительно обследование.
Более 20 баллов – высока вероятность дефицита гормонов щитовидной железы, требуется консультация специалиста.
