3. Тиреотоксикоз, не связанный с повышенной секрецией гормонов ЩЖ:
– Медикаментозный тиреотоксикоз;
– Тиреотоксическая фаза тиреоидитов (послеродовый, подострый).
Заболевания ЩЖ с синдромом гипотиреоза
1. Первичный гипотиреоз: нехватка тиреоидных гормонов, обусловленная патологией непосредственно щитовидной железы (удаление, деструкция);
2. Вторичный или гипоталамо-гипофизарный гипотиреоз: дефицит тиреоидных гормонов образуется за счет неэффективности действия гипоталамо-гипофизарного звена тиреоидной системы.
3. Нарушение транспортировки, процессов обмена и механизмов действия тиреоидных гормонов.
Заболевания ЩЖ без нарушения функции
1. Эутиреоидный зоб:
– Зоб, обусловленный нарушением процессов синтеза гормонов ЩЖ;
– Зоб, развитие которого обусловлено зобогенными веществами;
2. Опухоли щитовидной железы:
Доброкачественные;
Злокачественные;
3. Тиреоидиты.
Этиологическая классификация заболеваний щитовидной железы
Аутоиммунные тиреопатии:
1. Болезнь Грейвса (БГ, Базедова болезнь, диффузный токсический зоб);
– Изолированная тиреопатия;
– С экстратиреоидными проявлениями – эндокринная офтальмопатия.
2. Аутоиммунный тиреоидит
– Хронический;
– Транзиторный;
– Безболевой – «молчащий»;
– Послеродовый;
– Цитокин-индуцированный.
Коллоидный пролиферирующий зоб
1. Диффузный эутиреоидный зоб;
2. Узловой и многоузловой эутиреоидный зоб;
– Без функциональной автономии;
– С функциональной автономией.
Инфекционные тиреопатии
1. Подострый тиреоидит;
2. Острый гнойный тиреоидит;
3. Специфические тиреоидиты.
Опухоли щитовидной железы
1. Доброкачественные;
2. Злокачественные.
Врожденные наследственные тиреопатии
ТТГ секретирующая аденома (тиротропинома)
Заболевания щитовидной железы при патологии других органов и систем.
III. Методы диагностики заболеваний щитовидной железы
Клиническая диагностика
1. Анализ жалоб.
Жалобы пациентов с заболеваниями ЩЖ можно разделить на 2 основные группы.
Первая связана с увеличением железы и сдавлением окружающих органов. Увеличение железы приводит к появлению жалоб на наличие опухолевидного образования на шее, чувство инородного тела при глотании, «неловкость» в области шеи при движениях, застегивании воротника, осиплость голоса, сухой кашель.
Вторая обусловлена нарушением функции ЩЖ (гипо- или гипертиреоз). Данная группа жалоб включает различные «маски» дисфункции щитовидной железы, которые важно научиться вовремя распознавать и не игнорировать!
2. Объективное обследование.
Осмотр позволяет установить наличие зоба, характер его поражения (диффузный или узловой) и его локализацию, консистенцию, подвижность при глотании. Обязательно проводится пальпация регионарных лимфатических узлов (все группы лимфоузлов шеи, под- и надключичные лимфоузлы).
При загрудинном зобе часто видно набухание вен шеи и передней поверхности грудной клетки, одутловатость лица и шеи.
Размеры ЩЖ оценивают согласно современной классификации зоба, рекомендованной ВОЗ в 2001 г., где:
– зоба нет;
– объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца обследуемого;
– I степень – зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (сюда относятся узловые образования, не приводящие к увеличению объема железы);
– II степень – зоб виден при нормальном положении шеи.
При зобе больших размеров осиплости голоса показана ларингоскопия, позволяющая выявить паралич голосовых связок, обусловленный вовлечением в патологический процесс возвратных гортанных нервов.
3. Лабораторная диагностика.
Для оценки тиреоидного статуса и степени нарушения секреции определяют концентрации Т3, Т4, ТТГ, ТРГ и кальцитонина в сыворотке крови методами иммуноферментного и радиоиммунного анализа. В диагностике аутоиммунных заболеваний ЩЖ применяют определение уровня антител к различным компонентам тканей железы: антител к ТГ, ТПО и рецепторам ТТГ.
Тиреотропный гормон (ТТГ). ТТГ синтезируется клетками аденогипофиза-тиротрофами, на их долю приходится 3–5% его клеточного состава.
Функция щитовидной железы находится под контролем передней доли гипофиза, тиреотропного гормона, по его уровню можно судить о функциональном состоянии щитовидной железы за последние 2–4 месяца. Пик высвобождения ТТГ приходится на часы перед началом сна, но повышение его в сыворотке крови отмечается в послеполуденное время. Помимо циркадного выброса ТТГ существует пульсирующая секреция ТТГ с интервалом от 2 до 6 часов, увеличение частоты и амплитуды импульсов отмечено в ночное время.
Нарушение секреции ТТГ наблюдается при длительном голодании, тиреотоксикозе, гипотиреозе центрального генеза и на фоне заместительной терапии тироксином.
Референтный интервал лабораторного уровня ТТГ в сыворотке крови зависит от метода исследования и в среднем составляет 0,5–4,0 мкЕД/мл, при этом оптимальный уровень ТТГ должен быть ниже 1,5 мкЕД/мл.
Повышение уровня ТТГ выше 10,0 мкМЕД/мл свидетельствует о наличии манифестного гипотиреоза.
Снижение менее 0,5–0,1 мкМЕ/мл указывает на гиперфункцию щитовидной железы.
По уровню периферических гормонов Т4св., Т3св. можно судить в целом о функциональном состоянии щитовидной железы на момент исследования.
На повышение уровня ТТГ влияют следующие факторы:
– Дефицит йода (требуется восполнение дефицита);
– Первичный манифестный гипотиреоз (необходима коррекция лекарственными препаратами);
– Прием препаратов, которые могут влиять на функцию щитовидной железы и нарушать всасывание препаратов (тиреостатики, психотропные средства, оральные контрацептивы, ингибиторы протоновой помпы, препараты лития, железа сульфат, алюминия гидрохлорид, препараты сои, амиодарон, тамоксифен, глюкокорстикостероиды). Необходимо учитывать сопутствующую терапию, если нет возможности отменить препарат, назначается заместительная терапия;
– Недостаточная заместительная дозировка левотироксина/ трийодтиронина для коррекции гипотиреоза (необходима коррекция лечения);
– Нарушение режима приема препаратов для коррекции гипотиреоза: нерегулярный прием, прием непосредственно перед едой либо после приема пищи (необходимо скорректировать прием препаратов с контролем уровня ТТГ через 6–8 недель);
– Не рекомендуется делить препараты левотироксина на 2–3 части, это значительно снижает биодоступность лекарственного средства, лучше чередовать прием, например, принимать 50/75 мкг через день.
– Некачественный препарат для коррекции гипотиреоза (необходимо поменять препарат на новый и с последующим контролем уровня ТТГ через 6–8 недель);
– Погрешность/ошибка лаборатории (повторное исследование, возможно, в другой лаборатории). Из личного опыта: проведение исследований в 2-х разных лабораториях у пациентки с разницей 2 дня и результатами ТТГ 1,8 и 3,45 мкМЕ/мл при наличии явной симптоматики гипотиреоза;
– Нарушение оттока желчи, сладж-синдром (необходимо наладить отток желчи);
– Нарушение всасывания в кишечнике (провести дообследование);
– Стресс (острое заболевание, обострение хронического заболевания, физический, эмоциональный стресс, перелет и тд.).
