При АХЗ необходимо определить тип дефицита железа: абсолютный (истинный) или функциональный. При абсолютном дефиците железа его назначение стимулирует эритропоэз, компенсируя анемию. У пациентов с функциональным дефицитом железа назначение препаратов железа бесполезно, эффективны лишь эритропоэтины.

Для АХЗ с абсолютным дефицитом железа характерно:

• низкий уровень сывороточного железа и ферритина;

• ОЖСС повышена;

• уровень трансферрина повышен;

• уровень насыщения трансферрина железом понижен.

Для АХЗ с функциональным дефицитом железа характерно:

• уровень сывороточного железа нормальный или повышен;

• уровень ферритина сыворотки нормальный или повышен;

• ОЖСС нормальная или сниженная;

• уровень трансферрина нормальный.

Сложной проблемой является лечение анемии хронических заболеваний (при опухолевых, инфекционно-воспалительных или аутоиммунных процессах). В основе АХЗ лежит нарушение обмена железа, уменьшение синтеза эритропоэтина и его активности, снижение ответа на эритропоэтин, высокая активность провоспалительных цитокинов. В лечении пациента с АХЗ обязательно должен участвовать врач-гематолог.

Выделяют три основных направления в лечении АХЗ:

• назначение препаратов железа;

• применение стимуляторов эритропоэза;

• переливание компонентов крови.

При жизнеугрожающей анемии проводится переливание эритроцитарной массы. Назначение препаратов железа целесообразно при абсолютном дефиците железа, основным критерием которого является низкий уровень ферритина сыворотки.

Лечение эритропоэтинами пациентам с АХЗ проводят при снижении уровня гемоглобина ниже 100 г/л. Перед назначением эритропоэз-стимулирующих агентов пациент должен быть в достаточной степени обследован: развернутый общий анализ крови с ретикулоцитами, миелограмма, показатели обмена железа, уровень витамина В₁₂ и фолиевой кислоты в крови, проба Кумбса, уровень эндогенного эритропоэтина. Дозы, схема и продолжительность лечения подбираются индивидуально, определяются выраженностью анемии, тяжестью состояния больного, характером заболевания.

Все препараты, стимулирующие эритропоэз, вводятся п/к.

Эффект от эритропоэз-стимулирующих препаратов проявляется через 4–6 недель от начала терапии. Целевой уровень гемоглобина 110 г/л.

Если у пациента с анемией выявлена ХПН, необходима консультация уролога, при наличии показаний решается вопрос о переводе в урологическое отделение.

В лечении пациента с ХПН должен принимать участие нефролог, необходимо своевременно, в додиализной стадии, начинать терапию эритропоэтинами. При выявленном дефиците железа осуществляется его восполнение. В терминальной стадии ХПН проводится гемодиализ, оптимальным методом лечения является трансплантация почки.

Важными аспектами лечения пациентов с ХПН являются:

• коррекция электролитных нарушений и ацидоза,

• лечение уремической остеодистрофии,

• лечение инфекционных осложнений.

Один из главных вопросов, который возникает всегда, когда у пациента выявлена тяжелая анемия: переливать ли эритроцитарную массу? Вопросами трансфузионной терапии в стационарах профессионально занимаются врачи клинические трансфузиологи. В компетенции врач-трансфузиолога находится оценка показаний к переливанию эритроцитарной массы и/ или других компонентов крови и контроль за проведением гемотрансфузии.

Уровень гемоглобина крови – это далеко не единственный фактор, который учитывается при определении показаний к трансфузионной терапии.

При принятии решения о проведении трансфузии эритроцитарной массы учитываются:

• анамнез,

• прогноз – ожидаемая выживаемость,

• скорость развития анемии,

• выраженность физиологической адаптации,

• состояние сердечно-сосудистой системы и системы дыхания,

• вид анемии и ее симптомы,

• концентрация гемоглобина и величина гематокрита,

• риск гемотрансфузионных осложнений.

В случае железодефицитной анемии переливание эритроцитарной массы может быть проведено при:

• тяжелой анемии (гемоглобин меньше 70 г/л),

• отсутствии эффекта от медикаментозной терапии,

• при наличии сопутствующих заболеваний, утяжеляющих состояние пациента,

• при необходимости быстро купировать анемический синдром.

• НДК.

• Средний объем эритроцита (MCV) (измеряется в фемтолитрах; 1 фл = 1 мкм³).

• Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) (измеряется в пикограммах; 1 гр. = 10¹² пикограмм).

• Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС)(измеряется в г/л).

• Показатель распределения эритроцитов по объему (RDW) (измеряется в %). (

• Количество ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, гематокрит.

• Сывороточное железо, ОЖСС.

• Ферритин сыворотки.

• Трансферрин сыворотки.

• Коэффициент насыщения трансферрина железом.

• Концентрация в крови витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

• Эритропоэтин сыворотки.

• Кровь на гастрин*.

Кровь на пепсиноген* и соотношение пепсиногена I и пепсиногена II*.

• Определение трансферрина* и гемоглобина* в кале.

• Онкомаркеры*.

• Кровь на церулоплазмин*.

• Исследование желудочного сока.

• pH-метрия пищевода и желудка*.

• ЭГДС с хелп ил-тестом*, щипцовая биопсия слизистой с гистологическим исследованием. ЭГДС с хромоскопией*.

• ФКС, щипцовая биопсия слизистой кишечника с гистологическим исследованием.

• Капсульная эндоскопия*.

• МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в болюсным контрастным усилением и пероральным контрастированием ЖКТ; при подозрении на онкологическое заболевание неизвестной локализации возможно проведение МСКТ всего тела (органов грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза) с в/в болюсным контрастным усилением.

• МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием; при подозрении на онкологическое заболевание неизвестной локализации возможно проведение МРТ всего тела.

• Аспирационная биопсия костного мозга, микроскопическое исследование пунктата костного мозга.

Консультации специалистов

✓ гематолог (уточнить диагноз, согласовать обследование, участвовать в лечении анемии; аспирационная биопсия костного мозга; по показаниям госпитализация пациента в гематологическое отделение);

✓ хирург (исключить кровотечение, острую постгеморрагическую анемию);

✓ гинеколог (исключить кровотечение, острую постгеморрагическую анемию);

✓ анестезиолог-реаниматолог (госпитализация в ОИТ, интенсивная терапия);

✓ клинический трансфузиолог (трансфузия эритромассы и/или других компонентов крови);

✓ гемостазиолог (исключить геморрагический синдром);

✓ гастроэнтеролог (диагностика и лечение атрофического гастрита и других заболеваний системы пищеварения) и др.

Препараты железа для парентерального введения

Железа (III) гидроксид полиизомальтозат – ФЕРРУМ ЛЕК. Для в/м введения. Ампулы 100 мг (2 мл). Вводится в/м 100–200 мг железа (2–4 мл препарата) 1 раз в сутки.