Поскольку депрессивные люди постоянно находятся в состоянии готовности поверить в самое худшее о самих себе, они могут оказаться очень ранимыми. Критицизм опустошает их. В любом сообщении, которое содержит сообщение об их недостатках, они склонны различать только эту часть коммуникации. Когда критика имеет конструктивную направленность (например, в ситуации оценивания работы), они склонны чувствовать себя настолько задетыми и разоблаченными, что упускают или приуменьшают любые хвалебные стороны сообщения. Если же они подвергаются действительно значительным атакам, то не способны разглядеть за всеми зернами истины следующий факт: никто не заслуживает того, чтобы его оскорбляли, даже если эти нападки законны.

Депрессивные люди нередко справляются со своей бессознательной динамикой благодаря тому, что оказывают помощь другим, проявляя при этом филантропическую активность и делая вклад в социальный прогресс. Это позволяет им противостоять своей вине. Возможно, самое ироническое в нашей жизни состоит в том, что в действительности наиболее благожелательные люди, кажется, являются наиболее уязвимыми для переживаний моральной неполноценности. Многие индивиды с депрессивной личностью способны сохранить стабильное ощущение самоуважения и избежать депрессивных эпизодов, совершая добро. В исследовании альтруизма как черты характера (McWilliams, 1984) я обнаружила, что единственными моментами, когда эти склонные к милосердию люди испытывают депрессию, являются ситуации, в которых они временно не имели возможности проявить гуманитарную активность.

Как было ранее замечено, психотерапевты часто сами обладают депрессивной характерологической динамикой. Они ищут возможности помогать другим, поскольку их тревога по поводу своей деструктивности ставит их в безвыходное положение. Бывает очень трудно психологически помогать людям – по крайней мере, так быстро, как мы бы этого хотели. Мы не можем избежать причинения временной боли пациентам, если стремимся обеспечить их рост. По этой причине чувства преувеличенной ответственности и непропорционального критицизма являются характерными для начинающих терапевтов. Фактически, супервизоры могут подтвердить, как часто подобная динамика связана с поспешностью их учеников в обучении своему ремеслу*.

Одна из моих депрессивных пациенток, терапевт, реагировала на любую неудачу с пациентом (особенно если он вызывал в ней негативные чувства) поиском собственной роли в решении проблемы – до такой степени, что игнорировала возможность узнать больше об обычных сложностях работы с подобного рода пациентом. Тот факт, что терапия – межличностный процесс, в котором участвуют две личности, а интерсубъективность является данностью, был трансформирован моей пациенткой в стремление к самообвинению и боязни, что она каким-то образом не годится для того, чтобы помогать людям.

Возможно, женщины имеют больший риск депрессивных решений эмоциональных проблем, чем мужчины. В последние два десятилетия феминистские теоретики объясняли это явление фактом, что в большинстве семей именно женщина оказывает первоначальную заботу. В последующем мальчики достигают чувства половой идентичности, ощущая свое отличие от матери, девочки же извлекают его из идентификации с ней. Результатом такого различия является меньшее использование мужчинами интроекции, поскольку их маскулинность обретается в сепарации, а не в слиянии. Женщины, напротив, чаще используют интроекцию, поскольку их ощущение феминности вытекает из связи с матерью.

Депрессивных пациентов легко любить. Они быстро привязываются к терапевту, приписывают его целям благожелательность (даже если испытывают страх критицизма), реагируют на эмпатический отклик, усердно работают, чтобы “хорошо” выполнять роль пациента, и ценят маленькие инсайты так, как если бы они были кусочками поддерживающей жизнь пищи. Они склонны идеализировать клинициста (как морально хорошего, в противоположность их субъективной оценке себя как плохого), но не в пустой и эмоционально несвязанной манере, типичной для более нарциссически структурированных пациентов.

Более здоровые депрессивные люди с большим уважением относятся к статусу терапевта как отдельного, реального и оказывающего заботу человеческого существа, и они очень стараются не быть обременительными. Даже пограничные и психотические депрессивные личности, стремясь к любви и связи, и обычно вызывают естественный отклик заботы.

В то же время депрессивные люди проецируют на терапевта собственных внутренних критиков, интроекты, на которые в психоаналитической литературе часто ссылались как на составляющие “садистическое” или суровое и “примитивное” супер-Эго (Freud 1917, Abraham 1924, Rado 1928, Klein 1940, Schneider, 1950). Порой поражает, когда видишь пациента, который после признания в каких-то незначительных “преступных” мыслях начинает корчиться в жалком ожидании неодобрения. Депрессивные пациенты подвержены хроническому убеждению, что участие и уважение терапевта сразу же исчезло бы, если бы он действительно узнал их. Такое убеждение может сохраняться на протяжении месяцев и лет, даже при том, что все то плохое, что они о себе добровольно думают, встречают только стойкое принятие терапевта.

По мере того, как депрессивные клиенты прогрессируют в терапии, они начинают меньше проецировать свои враждебные отношения и переживают их более прямо в форме гнева и критики, направленных на терапевта. В данный момент лечения их негативное отношение часто принимает форму сообщений, что в действительности они не надеются на помощь и все, что терапевт делает, ничего не меняет. Важно с терпением отнестись к этой фазе лечения без восприятия критики пациента слишком лично и утешить себя, что в данный момент пациент выражает вовне то недовольство, которое ранее было направлено на себя и тем самым сделало пациента несчастным.

Современная психофармакология позволяет нам работать с депрессивными людьми на всех уровнях нарушений (Karasu, 1990, обзор показаний к фармакотерапии) и дает возможность проанализировать депрессивную динамику даже у психотических пациентов. До открытия антидепрессивных свойств лития и других химических веществ, многие пациенты с пограничной и психотической структурой были настолько твердо убеждены в собственных отрицательных качествах и настолько уверены в неизбежной ненависти со стороны терапевтов, что не могли вынести боли привязанности. Иногда они совершали суицид после нескольких лет лечения, потому что не могли вынести появления чувства надежды и, следовательно, риска возможного опустошающего разочарования.

С более здоровыми депрессивными пациентами всегда было легче работать: их убеждения относительно своих основных недостатков большей частью являются неосознанными и становятся чуждыми Эго при их осознавании. Людям, которые испытывают сильное беспокойство, обычно необходимы лекарства, чтобы снизить интенсивность их депрессивных переживаний. При использовании медикаментозной терапии состояние неумолимой и безжалостной ненависти к себе, которому подвержены пограничные и психотические пациенты, наступает не так уж и часто – как если бы их депрессивная динамика была бы химическим путем сделана Эго-дистонной. С призраками ненависти к себе, остающимися после соответствующего медикаментозного лечения, можно обращаться так же, как если бы вы анализировали патологические интроекты пациентов невротического уровня.

Контрперенос с депрессивными индивидами охватывает диапазон от доброй привязанности до всемогущих фантазий спасения – в зависимости от тяжести депрессивной патологии пациента. Такие реакции составляют комплементарный контрперенос (Racker, 1968): фантазии терапевта о себе как о Боге, хорошей матери или сензитивном, принимающем родителе, которого пациент был лишен в своей жизни. Подобные стремления могут быть поняты как ответ на бессознательное убеждение пациента, что исцеляющей силой для депрессивной динамики является безусловная любовь и полное понимание. (В данной идее содержится много истины, однако я коротко замечу, что этого недостаточно для терапевтического подхода.)