Осознание связи испытываемых негативных эмоций с идентифицированными установками (промежуточного и глубинного уровней) не всегда равносильно желанию пересматривать их. Анализ ущерба и приобретений позволяет пациенту лучше осознать свою мотивацию к дальнейшим изменениям данных мыслей, сделать более осознанный выбор в пользу их изменения.

Приемы, вводящие в технику

Клиенту объясняется, что каждая мысль, даже дезадаптивная, может давать ему приобретение и приводить к утратам. Если оценить процент приобретения и процент утрат, то такое соотношение покажет, какие тенденции у него преобладают. Но в сумме процент приобретений и утрат должен быть равен 100 %, при равенстве приобретений и утрат соотношение будет 50 на 50 %. Далее предлагается по очереди, используя форму, начать оценивать каждую автоматическую мысль (табл. 7).

Таблица 7

Форма оценки автоматических мыслей

При использовании техники возможны следующие проблемы.

Пациент отрицает возможность приобретений от негативных мыслей. В таком случае терапевт предлагает различные варианты таких приобретений. Например, при мысли: «У меня будет приступ панической атаки при поездке в метро» пациент уходит от соприкосновения с чувством беспомощности, дискомфорта, избегает ответственного риска, избегает возможного провала и негативной оценки себя. Пациенту предлагается записывать все, даже фантастические выводы, которые приходят ему в голову. Можно продемонстрировать пациенту, что такие быстрые сиюминутные позитивные подкрепления (уход от этих негативных переживаний) противоречат отдаленным результатам.

Выводы строятся на основе анализа соотношений между ущербами и приобретениями (при наличии проблем у клиента, в том числе связанных с симптомами, ущербы всегда преобладают) и должны сводиться к конструированию новой установки (предположение), например: «У меня может возникнуть приступ паники, но это не смертельно опасно. Справившись раз, я буду легче преодолевать их в дальнейшем».

Более усложненный вариант техники может включать оценку новой установки с точки зрения приобретений и утрат.

Суммацией работы по выявлению автоматических мыслей и установок промежуточного и глубинного уровней является когнитивная концептуализация (подробное описание в книге Джудит Бек «Когнитивная терапия», 2006). Уже с первой сессии психотерапевт начинает формулировать концептуализацию данного случая, которая логически объединяет выявленные у пациента автоматические мысли с более глубокими структурами мышления, убеждениями. Когнитивная концептуализация позволяет видеть четкий фокус работы по изменению установок промежуточного и глубинного уровней. Работа психотерапевта становится более последовательной и осмысленной.

Каждое расстройство имеет свое когнитивное содержание.

Когнитивная модель депрессии. Преувеличенное и хроническое переживание реальной или гипотетической утраты. Когнитивная триада депрессии включает:

1. Негативные представления о себе. Депрессивный индивид воспринимает себя как неприспособленного, никчемного, отверженного.

2. Негативная оценка окружающего мира и внешних событий: «Мир беспощаден ко мне! Почему именно на меня все это наваливается?».

3. Негативная оценка будущего: «А что тут говорить? У меня просто нет будущего!».

Кроме того: повышенная зависимость, паралич воли, суицидальные мысли, соматический симптомокомплекс.

Когнитивная модель тревожных расстройств. В мышлении тревожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предполагает, что произойдут события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и других ценностей. Восприятие опасности тревожным пациентом основано на ложных предположениях или оно чрезмерно, в то время как нормальная реакция основана на более точной оценке риска и размеров опасности. Кроме того, обычно человек может контролировать свое неправильное восприятие, используя логику. Тревожные пациенты испытывают трудность в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности. Таким образом, в случаях тревоги когнитивное содержание вращается вокруг темы опасности, и индивид склонен преувеличивать вероятность вреда и уменьшать свою способность к овладению ситуацией.

Когнитивная модель фобии. Это преувеличенное и хроническое переживание реальной или гипотетической опасности или угрозы. Фобия – преувеличенное и хроническое переживание страха. Например, клаустрофобия – боязнь замкнутых пространств. Основные темы:

а) предвосхищение отрицательных событий в будущем, так называемая «антиципация всевозможных несчастий». При агорафобии: страх умереть или обезуметь;

б) расхождение между высоким уровнем притязаний и убежденностью в собственной некомпетентности («Я должен получить оценку „отлично” на экзамене, но ведь я же неудачник, ничего не знаю, ничего не понимаю»);

в) опасение потерять поддержку;

г) устойчивое представление о неизбежном провале в попытке наладить межличностные отношения, оказаться униженным, осмеянным или отвергнутым.

Когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с паническим расстройством склонны рассматривать любые необъяснимые симптомы или ощущения как признак неминуемой катастрофы. Главную черту людей с паническими реакциями составляет наличие убеждения в том, что их витальные системы: сердечно-сосудистая, респираторная, центральная нервная – терпят крах. Из-за страха они постоянно прислушиваются к внутренним ощущениям и поэтому замечают и преувеличивают ощущения, которые проходят незамеченными у других людей. Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный дефицит – они не способны реалистически воспринимать свои ощущения и воспринимают их катастрофически. Пережив один или несколько приступов паники в конкретной ситуации, они начинают избегать этих ситуаций. Предчувствие такого приступа запускает множество вегетативных симптомов, которые затем неправильно интерпретируются как признаки неминуемого несчастья, что может привести к полному разворачиванию панического приступа.

Когнитивная модель обсессий и компульсий. Пациенты с обсессиями подвергают сомнению ситуации, которые большинство людей считают безопасными. Обсессивные пациенты постоянно сомневаются в том, совершили ли они действие, необходимое для безопасности (закрыли ли дверь, выключили ли газ и т. д.). Они могут бояться заражения микробами, и никакое разубеждение не устраняет страх. Главная черта обсессивных пациентов – чувство ответственности и убеждение, что именно они отвечают за совершение действия, которое может повредить им и их близким.

Компульсивные пациенты предпринимают попытки уменьшить чрезмерные сомнения, выполняя ритуалы, предназначенные для нейтрализации и предупреждения несчастья. Так, компульсивное мытье рук основывается на убеждении пациента, что он не устранил всю грязь со своего тела.

Для когнитивной психотерапии характерно глубокое уважение к пациенту и вера в его возможность быть полноценным и равноправным партнером в психотерапевтическом процессе. Терапевтические взаимоотношения характеризуются как практическое сотрудничество, совместный эксперимент. Пациент получает полную информацию о представлениях и методах, лежащих в основе психотерапевтического процесса. С ним же совместно формулируются цели и задачи предстоящей работы, в соответствии с которыми структурируются последующие терапевтические сеансы. Когнитивный психотерапевт может быть охарактеризован как «гид», активный, гибкий и способный оказать поддержку; не должно быть директивности. Пациент и терапевт должны прийти к соглашению о том, над какой проблемой им предстоит работать. Именно решение проблем, а не изменение личностных характеристик или недостатков пациента является основной задачей психотерапии.