Много лет назад я услышал выражение: «лечение — для богатых, операция — для бедных» Честно говоря, тогда плохо его понял. Изменившиеся экономические условия жизни в нашей стране помогли мне понять суть этого выражения. Если ты достаточно твердо стоишь на ногах, то есть финансово обеспечен, то ты можешь длительно заниматься лечением своей болезни в стационаре, поликлинике, санатории, может быть даже потратить время на поиски помощи в других городах и странах. Если же от твоей работы зависит благополучие твоей семьи, то, не тратя время, следует быстро устранить причину, мешающую работе и продолжить ковать средства для существования. Чаще всего это означает сделать операцию.
Когда, кому и какая необходима операция?
Вопрос вопросов. Мы уже говорили о неоднозначности результатов магниторезонансной томографии. Если, не осматривая пациента, просто прочитать заключение МРТ позвоночника, то грыжи дисков по описанию специалистов, обнаруживаются у подавляющего большинства исследуемых. Так что же, всех оперировать? Но мы же договорились, что томограмма нам только помогает, мы ориентируемся на состояние пациента.
Существует три основных повода для оперативного вмешательства при грыже поясничного межпозвонкового диска. Основной критерий — как проявляется сдавление нервных образований грыжей диска.
Наиболее часто встречающийся признак — это боль. Так как чаще всего поражаются нижние поясничные межпозвонковые диски, которые способны сдавить нижние поясничные нервные корешки, то и локализация боли чаще всего — бедро, голень и стопа. Как правило, боль в ноге проходит или уменьшается в положении лежа, а также под влиянием проводимой противоотечной и противовоспалительной терапии. Поводом для операции удаления грыжи межпозвонкового диска является боль настолько сильная, что не проходит под действием лечения, в том числе и при применении наркотических обезболивающих препаратов.
Локализация боли при грыже поясничного межпозвонкового диска.
В таком случае речь идет о гипералгическом (сверхболезненном) синдроме. Однако также требует хирургического решения ситуация, когда менее сильная боль, не проходит на протяжении 4–6 недель полноценного лечения, инвалидизирует пациента и не позволяет ему нормально жить (не то, что работать!).
На практике у меня не раз встречались случаи, когда по всем признакам пациенту требовалась операция — очень сильная боль в ноге в момент осмотра, данные магниторезонансной томографии, безуспешность длительного амбулаторного лечения. Подробно рассказав о предстоящей операции, я госпитализировал больного в отделение, чтобы избавить от сбора анализов в поликлинике, да и просто обезболить измученного пациента. Как правило, такое происходит в конце недели, скажем, в пятницу. И каково же было мое удивление, когда в понедельник пациент говорил о значительном улучшении состояния! Чудо?! Нет. Просто человеку дали полежать, а душа успокоилась появлением врача, взявшегося за решение проблемы. Думаю, обеспечение телесного и душевного покоя — важный момент лечения больных с грыжей межпозвонкового диска.
Боль можно считать первой стадией «диско-корешкового конфликта», когда нервный корешок бьет тревогу — мне плохо!!! Более серьезным является появление неврологического дефицита — это уже признак начинающейся гибели нервного корешка. Появляются участки онемения, больной начинает хромать из-за слабости мышц, получающих нервное обеспечение от сдавленного грыжей нервного корешка. Эти явления по-латыни называются радикулопатия.
Все нервные корешки очень важны. Каждый отвечает за определенное движение конечности, соответствующую зону чувствительности или рефлекс. Но крестцовые корешки, отвечающие за функцию мочеиспускания, стоят обособленно. Эти корешки сдавливаются, как правило, грыжей значительных размеров и они очень ранимы. В отличие от болевых проявлений, нарушение мочеиспускания — очень тревожный симптом. Если не освободить крестцовые корешки от сдавления в течение 48 часов, они погибают и восстановить их функцию невозможно. Приходится проводить эпицистостомию — отверстие в мочевом пузыре, и пациент обречен всю жизнь мочиться через полиэтиленовый шланг.
Итак, три повода для операции грыжи поясничного межпозвонкового диска:
— длительная или нестерпимая боль в ноге;
— появление радикулопатии — онемения, а особенно мышечной слабости в ноге;
— появление нарушений функции мочеиспускания.
Это, конечно, схема. Нельзя обрекать пациента на операцию, предсказывая, как неблагоприятно сложится его судьба без удаления грыжи диска. Мне неоднократно приходилось видеть успех настойчивого консервативного лечения (или же самоизлечения, которому ничего не помешало). И, что интересно — если суждено, то помогает все! И массаж, и заговоры, и чудо-препараты, и экстрасенсы, и дипломированные мануальные терапевты равно и безграмотная деревенская бабушка-костоправ. За долгую практику я видел многое. Но также видел я и печальный результат длительного неадекватного лечения, когда нервный корешок вовремя не освобожденный, просто погибал, и ко мне приходил пациент, не испытывающий боли, с просьбой только вылечить «шлепающую» стопу…
Грыжа есть, а болезни нет…
Разве так может быть, спросите вы? А может! Сплошь и рядом, при обследовании по поводу незначительной боли в спине магниторезонансная томограмма показывает наличие грыжи межпозвонкового диска и иногда достаточно большой. Как правило, после исследования пациенты спешат к нейрохирургу в полной уверенности, что такая большая грыжа требует операции. Снова подчеркну — не грыжа требует оперативного лечения, а то, что она делает — сдавливает нервный корешок, вызывая двигательные, чувствительные или тазовые расстройства. Хуже всего, если все одновременно. А, если пациент ощущает незначительные боли в спине, или боль в ноге была, но проходит, то от операции можно и воздержаться. Впрочем, и от лечения в общепринятом смысле тоже толку мало. Просто надо подождать. Но под надзором специалиста.
Я в таких случаях прошу пациентов вести себя осторожно, не поднимать тяжести, носить защитный бандаж и по мере стабилизации состояния потихоньку укреплять мышечный корсет, на смену бандажу. В то же время прошу в случае появления вышеуказанных симптомов сдавления нервного корешка сразу же связаться со мной. Если все идет благополучно, то желательно через 2–3 месяца проконтролировать ситуацию с помощью новой магниторезонансной томограммы. Как правило, в большинстве случаев грыжи дисков при правильном образе жизни исчезают, хотя это и требует определенных усилий от пациента и врача.
Этого пациента я консультировал первый раз на стадии небольшого выпячивания межпозвонкового диска. Очень не понравились мои рекомендации грузному, несмотря на молодость, мужчине: прекратить курение, снизить вес, активно заняться спортом, периодически проводя массаж.
— Понимаете доктор, мне это не подходит — я хочу жить полноценной жизнью…
Наша вторая встреча примерно через пять лет закончилась моей рекомендацией лечь в стационар. Грыжа достигла значительных размеров, и появились симптомы сдавления нервного корешка, правда пока субклинические — незаметные для пациента. Подумаешь, исчез ахиллов рефлекс и немного онемела стопа, вот поясница болит, но диклофенак легко снимает эту проблему. Снова проигнорировав мои рекомендации, пациент исчез из поля зрения примерно на три года. В следующий раз его привезла жена, уже не договариваясь о встрече, да и мне не пришлось по этому поводу что-либо возражать: пациент не мог помочиться, стопы не действовали и онемели. Срочная операция удаления огромной грыжи пятого поясничного диска помогла незначительно — исчезли боли, а проявления «кауда-синдрома» — слабости в ногах и расстройства мочеиспускания сделали моего пациента инвалидом на всю жизнь…
