В литературе описываются случаи, когда у больного временно прекращается работа механизма изоляции, и в такие «моменты» он готов общаться с психологом и говорить о смерти. Ценой некоторого упрощения положения вещей можно сказать, что в таких случаях механизмы отрицания и изоляции сопряжены по закону отрицательного сопряжения. Это означает, что ослабление отрицания приводит к усилению общительности пациента.

Поскольку я считаю, что на каждой стадии психологического умирания у личности работают не один-два, а несколько защитных механизмов, то в ходе дальнейших исследований необходимо раскрыть все эти механизмы, способы их взаимодействия, последствия этих процессов. Одним из главных является также вопрос о том, каким образом происходит переход от внутриличностной изоляции психических содержаний к внешней социальной изоляции личности?

Кстати, в тех описаниях конкретных случаев, которые приводятся Э. Кюблер-Росс, нередко ясно видны следы динамики других защитных механизмов, например компенсаторного воображения в виде делюзий (delusion, галлюцинаций).

Затем наступает стадия возмущения. Она уже своим существованием доказывает, что психическая самозащита предыдущей стадии не увенчалась полным успехом. Больной не смог дискредитировать врача. поставившего трагический диагноз о летальном исходе. Он пришел к пониманию той страшной истины, что конец действительно близок.

Находясь в данной стадии психологического умирания, больные очень часто проявляют агрессивность к молодым и здоровым людям, чувствуя себя глубоко оскорбленными. «Почему я должен умереть, тогда как другие продолжают жить?» – вот основной смысл их ропота и претензий. Кстати, эта тема хорошо отражена в произведениях Л. Н. Толстого, Ремарка, Э. Хемингуэя и других писателей. Больные переживают чувства зависти, горечи и сожаления. Один из умирающих признался, что увидев бодро шагающего по улице 80-летнего старика, подумал: зачем жить такому, почему не он умирает, а умираю я, еще молодой человек.

В этой стадии медицинскому персоналу и родственникам больного очень трудно с ним общаться. Причина этой трудности в том, что возмущение и агрессивность умирающего иррадиируют во все стороны, т. е. проецируются на окружающую среду. Больной обвиняет врачей в том, что они будто бы плохо разбираются в своей специальности, производят не те проверки, которые необходимы, назначают не ту диету, чрезмерно долго держат больных в госпитале и т. п. Медсестры чаще других становятся объектами агрессии терминально больных: все, что они делают, неправильно. Больные изводят их разными необоснованными претензиями. Когда сестра сидит рядом, дежуря у больного, у него появляется желание остаться один, а когда она уходит – жалуется, что она часто покидает его, и т. п. Больной в этой стадии без особой радости встречает членов своей семьи, которые его посещают, их встречи обычно становятся очень тяжелыми. Поэтому они избегают частых встреч с больным, что еще больше усугубляет его положение.

Причиной такой агрессивности являются те многочисленные фрустрации (в виде приваций и деприваций), которые переживаются больным человеком: лишение обычной работы, ритмов труда и отдыха, повседневных приятных занятий, иногда – неподвижность, чувство потери всяких перспектив в жизни и т. п… Как не стать злым и не перенести эту агрессивность на тех, кто наслаждается жизнью. И он видит, что жизнь людей продолжается без него, что почти никто о нем не помнит, и он покинут людьми. И чтобы его не забыли окончательно, он поднимает свой голос протеста, предъявляет людям разные требования, всем своим поведением давая понять, что еще жив. И когда получает то внимание и заботу, в которых так нуждается, немного успокаивается и общение с ним становится более приятным. Понимание причин агрессивности больного и правильное общение с ним заметно облегчает его положение.

Когда больной до конца своей жизни остается таким гневливым, отталкивая от себя людей, его одиночество усугубляется. Более спокойно и с достоинством умирают те, кто смиряется с трагической реальностью, принимает советы и помощь людей. По-видимому, психологически труднее всего умереть людям с крайними авторитарными чертами характера, у которых в ходе жизни выработаны высокий уровень автономности и склонности к самостоятельным решениям. Их основная реакция на свою последнюю экзистенциальную фрустрацию – это агрессия и враждебность к людям.

Таково представление Э. Кюблер-Росс о психических переживаниях и защитных процессах больных в этой стадии умирания. Однако я считаю, что реальные психические процессы данной стадии психологического умирания значительно сложнее, чем выражена в схеме этой исследовательницы. Да и любая другая схема не может исчерпывающе отразить подлинные переживания терминально больных. Анализ материалов, представленных в книге Э. Кюблер-Росс «О смерти и умирании» позволяет выяснить. что уже на стадии возмущения наблюдаются «элементы» примирения если не со смертью, то хотя бы с болезнью. Более того, больные пытаются найти кое-что положительное в том, что заболели именно данной болезнью. Здесь действует следующая психо-логика: «Нет худа без добра».

Вот пример. Одна больная, 40 – летняя женщина, мать троих детей и по профессии медсестра, имеет длительную беседу с психологом. Она приводится в упомянутой книге Э. Кюблер-Росс. В ней содержится такой отрывок: пациентка заявляет, что своя болезнь (рак!) в определенном отношении является «доброй болезнью» («it has been a kind disease»). Благодаря этой болезни она приобрела много новых друзей, узнала много новых людей. Но это же чистой воды рационализация! Но именно такие рационализации означают начало процесса примирения с болезнью и ее неизбежным следствием – смертью.

Третью стадию психологического умирания Э. Кюблер-Росс назвала стадией «ведения переговоров и заключения соглашений». В какой-то мере принимая неизбежность смерти, ее идею, умирающий проявляет заботу о завершении своих земных дел. Его больше всего заботит исполнение своих обязанностей перед близкими людьми. Создается впечатление, что он верит в то, что если удастся как следует хорошо решить эти проблемы, тогда и смерть наступит позже, или его страдания не будут такими страшными. А если умирающий верующий человек, то он может, кроме того, дать обещания Богу и просить его продлить свое земное существование. Основную часть своих «торгов» такие больные ведут с Богом.

Эта стадия сравнительно коротка, но также психологически полезна больным. Они, по-видимому, полагают, что если прямые требования и враждебность не помогают, то, может быть, мирные переговоры приведут к продлению жизни. Э. Кюблер-Росс видит сходство в поведении терминально больных в стадии переговоров, с поведением детей. Дети сначала что-то требуют от родителей громким голосом и категорично, топают ногами при получении отказа и т. п. Но когда подобная тактика не приводит к желательным результатам, они ее меняют: они начинают давать обещания, что будут хорошо вести себя, хорошо учиться, быть послушным и т. п., лишь бы родители уступили. Таким путем они нередко добиваются своего.

Вот интересный пример использования тактики переговоров в поведении терминально больной женщины. Тяжело больная и еще сравнительно молодая женщина все время ощущала сильные боли, плохо себя чувствовала. Она не могла жить дома, так как часто нуждалась в болеутоляющих инъекциях. У нее был старший сын, который собирался жениться, и мать одобряла его планы. Она очень тяжело переносила мысль о том, что этот большой день – день венчания – она может пропускать. Ценой больших усилий ее обучают методам самогипноза. С их помощью она стала способна в течение нескольких часов чувствовать себя сносно. Она давала целый ряд обещаний на тот случай, если ей удастся присутствовать на свадьбе своего сына. За день до свадьбы она покинула больницу с видом элегантной и счастливо улыбающейся женщины. Никто не мог бы подумать, что дни ее сочтены. Она имела вид самого счастливого человека в мире.