Теория специфического психодинамического конфликта Ф. М. Александера. Основателем современной психосоматики считается Франц Александер. Упомянутые выше психосоматические теории исходили из дифференцированных психологических конструкций, в их рамках с соматическими проблемами работали исключительно на психологическом уровне (конверсия, регрессия, ресоматизация и т. д.). Александер в 1950 г. предложил теорию, согласно которой симптомы вегетативного невроза являются не попыткой выразить подавленное чувство, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Александер говорит о вегетативном неврозе в случае постоянного физиологического сопровождения эмоционального напряжения при отсутствии действия, направленного вовне и сбрасывающего напряжение. На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах (Александер, 2002).
Спектр хронически вытесняемых эмоций в значительной мере индивидуален, его специфику определяют личностные особенности пациента. Александер выявил определенную психосоматическую специфику тех или иных эмоций: вызываемые ими телесные нарушения проявляются именно в тех системах организма, с которыми данные эмоции имеют «сродство». Кроме того, существует уязвимость затронутых органов – либо конституциональная, либо приобретенная очень рано. Это было названо «икс-фактором»: уязвимость органа плюс специфические психологические особенности совместно ведут к развитию органических симптомов. При этом психосоматические пациенты обнаруживают склонность к повторению определенных негативных эмоций в конфликтных ситуациях. Подобные эмоциональные шаблоны связаны с «конфликтными констелляциями» в структуре личности, отражающими, по мнению Александера, конфликты раннего (превербального) периода жизни пациента. Впоследствии, в зрелом возрасте и в сходных жизненных ситуациях, эти ранние конфликты актуализируются. Тем самым для каждого пациента существуют определенные специфические внутрипсихические конфликты и соответствующий им набор внешних конфликтных ситуаций, «жизненных констелляций», вызывающих привычные негативные эмоции и, как следствие, – психосоматические нарушения. Поэтому данная модель психосоматики получила название «теории специфических для болезни психодинамических конфликтов». То есть помимо психической конфигурации и «икс-фактора», существует третье условие, пусковой механизм, – это ситуация-ускоритель, влияющая на пациента. Человек со специфической уязвимостью органа и характерной конфликтной моделью заболевает соответствующей болезнью только в том случае, если случайный поворот событий в его жизни мобилизует его центральный конфликт, приводя к разрушению психической защиты организма.
Александер также предложил векторную теорию развития психосоматического симптома. Он рассматривает три вектора: 1) желание объединить, получить, принять; 2) желание исключить, удалить, отдать, израсходовать энергию для нападения, для нанесения вреда или какого-то действия; 3) желание сохранить, накопить. Специфический психический конфликт между тремя векторами влечет за собой нарушения в определенных органах.
Поведенческое направление в интерпретации психосоматических заболеваний. По мнению ряда авторов, в основе психосоматических заболеваний может лежать нарушение функционально-гедонистических соотношений, формирующих поведение, которое является результатом неправильного, неадекватного научения (Орлов, Гройсман, 1998). В рамках бихевиоризма термин «психосоматическое расстройство» трактуется достаточно широко, сюда относят разнообразные формы отклоняющегося поведения, в частности – аддиктивное поведение. Ключевыми тут являются такие понятия, как мотивация (система мотивов), адекватное или неадекватное опредмечивание (процесс, в результате которого та или иная потребность находит свой «предмет») потребностей, система ценностей личности. Поскольку данные понятия относятся к области психологических феноменов, формирующихся в процессе социализации, в ходе социально-психологического функционирования личности, в центре внимания при поведенческом подходе оказываются социальные и социально-психологические факторы психосоматической патологии.
В соответствии с этой моделью, формирование нарушений пищевого поведения может происходить еще в раннем детстве, когда пищевое поведение стимулирует страх наказания. Съедая пищу под угрозой страха, ребенок получает мотивацию защитно-оборонительного характера, а не истинного пищевого поведения. Тот же самый феномен может наблюдаться и при противоречивом поведении родителей в семье, где, например, пищевое поведение формирует мотивация любви («кого ты больше любишь – папу или маму?»). Вследствие такого неадекватного научения ребенок будет всю жизнь «заедать» состояние тревоги, что может привести к состоянию «психологического обжорства», например – к неразборчивости в многочисленных сексуальных контактах, в социальных взаимоотношениях (Менделевич, Соловьева, 2002).
В дисгармонии потребностей, опредмеченных подобным образом, лежат истоки сахарного диабета, ожирения, анорексии, алкоголизма. Защитная реакция организма может также приводить не только к перееданию, но и к подавлению аппетита и к подростковой анорексии. Иногда гедонистические потребности извращаются, когда родители применяют отсроченное наказание ребенка и тем самым создают ситуацию, при которой боль от наказания воспринимается как удовлетворение или удовольствие на фоне тревоги, вызванной чувством вины. Происходит деформация консумматорного поведения, ведущая к формированию мазохистских склонностей, что проявляется в потреблении острых блюд (перца и острых приправ), в предпочтении водки легким спиртным напиткам.
Интегративные модели. Существует и другая самостоятельная линия развития психосоматической теории, основанная на изучении большого количества пациентов с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы. Это интегративные модели, к которым относятся: интегративная модель здоровья, болезни и болезненного состояния Вайнера (Weiner, 1977), биопсихосоциальная модель Икскюля и Везиака (Uexkull, 1963, 1990 Wesiak, 1976), медицинская антропология В. Вайцзеккера (Weizsacker, 1949).
Интегративная модель здоровья, болезни и болезненного состояния по Х. Вайнеру. Интегративный подход стремится учесть многочисленные факторы, которые влияют на предрасположенность к болезням, на поддержание болезни, особенности ее развития и их последствия для пациента, его семьи и общества, в котором он живет (Weiner, 1977). Многообразные взаимодействующие факторы могут быть генетическими, бактериальными, иммунными, пищевыми, психологическими, обусловленными поведением и социальными – одним словом, все заболевания имеют многофакторный генез.
Интегративная позиция ориентирована на процесс, а не на структуру. Сторонники этой позиции рассматривают страдание и болезнь как нарушение биологического приспособления, которое может приводить к анатомическим поражениям. Это нарушение может затрагивать разные уровни биологической организации – от психологической до иммунной, оно носит различные формы и может самыми разными путями приводить к развитию одного и того же заболевания.
Среди людей, у которых имеются очевидные факторы риска развития определенного заболевания и которые подвержены одинаковым воздействиям в жизни, заболевают лишь немногие (Weiner, 1977); причем этих немногих нельзя определить заранее, несмотря на наличие известных факторов риска. Кроме того, факторы, связанные с появлением жалоб и болезни, часто, если не всегда, отличаются от факторов, которые определяют болезненный процесс. Согласно мнению Вайнера, психосоматические связи можно проследить вплоть до клеточных и гуморальных процессов.
Это интегративное воззрение предполагает многофакторный, нелинейный характер этиологии, течения и лечения страданий и болезней и пытается совместить широкий подход к здоровью и болезни с существующими знаниями о роли социальных и психологических факторов на каждой стадии страдания и болезни.
