Биопсихосоциальная модель Т. Икскюля и В. Везиака. После Второй мировой войны Т. Икскюль (Th. Uexkull) изложил и теоретически обосновал оригинальную всеобъемлющую «биопсихосоциальную модель». Он критиковал основные положения «машинной модели», с помощью которой современная биологическая медицина пытается представить тело и его функциональную деятельность. Наряду с этим он критиковал и одностороннюю психоаналитическую модель болезни, которая предлагает, напротив, дифференциально-психологический образец развития человеческих отношений, оставляя тело (как неисторический механистический субстрат) вне поля зрения. Икскюль понимает психосоматическую медицину как «поиск потерянного живого тела». С этой точки зрения на первый план выступают основные задачи теории психосоматической медицины: создать модель отношений между организмом и окружающей средой и модель отношений между биологическими, психическими и социальными процессами. Что касается первой задачи, тут Икскюль и Везиак (Th. Uexkull, W. Wesiak, 1990) поддерживают модель функционального круга Якоба Икскюля (Бройтигам и др., 1999). Описание биопсихосоциальных функциональных связей авторы осуществляют с помощью теории систем и современной семиотики. Психосоматическая модель стремится разработать такую модель тела, которая бы соответствовала модели души, с тем чтобы врач мог увязать процессы, которые происходят на физиологическом и психологическом уровнях (Uexkull, Wesiak, 1991).
Икскюль (Uexkull, 1963), в соответствии с концепцией Кэннона (Cannon, 1929), говорит о реакциях в экстремальных ситуациях, о болезнях готовности. В состоянии готовности свершается переход эмоций, вызванный, например, случаем, воспринимаемым как опасность, в телесную готовность. При этом тело полагается не на рассудок и, следовательно, не на объективные представления об опасности, а на эмоции и аффекты. Такая готовность может стать хронической, если ее первоначальная цель не осуществляется. По мнению Икскюля, заболевание развивается тогда, когда разрешение состояния готовности невозможно.
От заболеваний готовности автор отличает конверсионные синдромы, которые описывает как болезни выражения. В их основе лежит конфликт мотивов, который ведет к тому, что запрещенные мотивы, то есть желания, не сопровождающиеся действиями в результате внутренних запретов, выражаются в форме истерических симптомов, как «обломки действий». Эти симптомы имеют «значение выражения», они, в отличие от симптомов болезней готовности, доступны истолкованию как зашифрованная попытка выразить какое-то содержание.
Медицинская антропология В. Вайцзеккера. В. Вайцзеккер (V. Weizsacker) разработал психосоматическое учение о болезнях, в котором телесное и душевное понимаются как взаимодействие двух субстанций. Отправным пунктом данного подхода являются исследование страдания и беседа пациента с врачом, который старается понять это страдание. Таким образом, страдание тела обретает некий смысл в контексте жизни человека (Weizsacker, 1949).
Следующим шагом Вайцзеккера было изучение «биологических актов» (поддержание равновесия, прием пищи, осязание и т. д.) – закономерностей, которые определяют взаимодействие психофизических обусловленностей в отношениях с окружающей средой. Он не рассматривает их в рамках односторонней каузальной схемы или психофизического параллелизма; это беспрерывная взаимообогащаемая и законченная телесно-психическая круговая связь. Данное явление Вайцзеккер назвал «кругом образов».
Идею «круга образов» автор далее развивал, исследуя физиологию чувств, и использовал как модель психосоматических связей. Душевное и телесное могут взаимно замещать друг друга. Суть отношений тела и души не в том, что они пребывают рядом (субстанциальное значение) и действуют друг на друга (динамическое значение), но в том, что они взаимно представляют и объясняют друг друга. Можно сказать, что человек при болезненных изменениях функций находит такое применение своим органам, которое физиологией не предусмотрено – во всяком случае такой физиологией, которая рассматривает организм лишь как систему гомеостатического равновесия.
Все теоретические психосоматические положения Вайцзеккера основываются на беседах врача и больного, в результате чего история болезни пациента становится понятной из истории его жизни. Особую важность Вайцзеккер придавал тем периодам (он называл их термином «криз»), которые одновременно являются поворотным пунктом и характеризуются переворотом в соматических функциях. Критические пики возникают в ситуациях разлуки, при нарушениях привычного ритма жизни, которые вполне осознаются, но могут протекать и на неосознанном уровне. Вайцзеккер ввел понятие «замещение места», он понимал под этим процесс, в результате которого вместо душевных переживаний возникают соматические проявления, а вместо психофизических процессов – психические феномены, такие как желание или мысль. То, что человек вытесняет из сознания, продолжает действовать в теле, а то, что человек внедряет в сознание, теряет свою телесную силу (Weizsacker, 1940).
Кроме перечисленных выше психосоматических концепций и моделей, необходимо упомянуть следующие подходы и концепции.
Теория «функциональной асимметрии мозга»: концепции алекситимии, выученной беспомощности и поискового поведения. Изучение психологических особенностей психосоматических больных экспериментально-психологическими методами показало, что этой категории свойственны некоторые общие черты, такие как высокая личностная и эмоциональная тревожность, ригидность поведения, высокий уровень волевого контроля над эмоциями, неестественность в проявлении эмоций, наличие внутреннего конфликта, некоторое снижение интеллекта и стрессовое состояние. Все это свидетельствует о социальной дезадаптации больного, усиливающейся в период ремиссии заболевания и снижающейся в период рецидива. Это позволило высказать гипотезу о том, что в период рецидива психосоматического заболевания наблюдается восстановление социальной адаптации человека (Косенков, 2000).
На основании этих наблюдений была сформулирована следующая гипотеза возникновения психосоматической патологии (Косенков, 1997, 2000). По мере социальной адаптации происходит увеличение функциональной асимметрии мозга, которая не переходит определенной границы, обозначенной как «критическая зона». В случае социальной дезадаптации, когда функциональная асимметрия мозга переходит в «критическую зону», наблюдается возникновение психосоматической патологии, которая изменяет работу функционально асимметричных физиологических систем организма и тем самым способствует выходу функциональной асимметрии мозга из критической зоны. Это приводит к ремиссии психосоматической патологии, которая может иметь различную длительность течения.
Существует несколько теоретических конструктов, обосновывающих наличие единого неспецифического фактора риска в возникновении и развитии психосоматических заболеваний, где используются представления о функциональной асимметрии мозга. Это концепции алекситимии, выученной беспомощности и поисковой активности.
Алекситимия представляет собой психологический симптомокомплекс, проявляющийся на различных уровнях: когнитивном, аффективном и поведенческом. Существенными чертами алекситимического конструкта являются: трудности в идентификации и описании своих чувств; неспособность к дифференциации чувств и телесных ощущений; недостаточность воображения и такие черты когнитивного стиля, как ригидность и конкретность (Семенова, 1993). Согласно концепции алекситимии П. Сифнеоса (Коростелева, Ротенберг, 1993), нарушения в когнитивно-аффективной сфере, снижающие способность вербализации аффекта, усиливают физиологический ответ на негативные воздействия внешней среды (что, собственно, и обусловливает появление соматической симптоматики).
Алекситимия характеризуется четырьмя типичными признаками разной степени выраженности в каждом отдельном случае (Бройтигам и др., 1999):
1. Своеобразная ограниченность фантазии. Пациенту трудно пользоваться символами, результатом чего является своеобразный тип мышления, который можно определить как «механический», «утилитарный», «конкретный». Речь идет о связанном с текущим моментом, ориентированном на конкретные реальные вещи мышлении, которое почти не затрагивает внутренние объекты, лишено колоритности, утомляет собеседника в разговоре и часто производит впечатление тупости. Оно организовано прагматически-технично и направлено на механическую и функциональную сторону описываемого.
