Больные ожирением объясняют своей внешностью неустроенность личной жизни, конфликты в семье, на производстве, отрицательное отношение знакомых. Напряжение в социальных контактах женщин нарастает при появлении и росте избыточного веса (Гаврилов, 1998). В сочетании с тенденцией к гиперсоциальным установкам, способствующим подавлению социально порицаемого открытого проявления агрессии, это приводит к возникновению внутреннего конфликта. Исследование влияния межличностных проблем на успешность лечения от ожирения показало, что хуже всего поддаются лечению пациенты, испытывающие беспокойство по поводу социального избегания (враждебное подчинение) и отрицающие наличие у себя такой черты, как мстительность (враждебное доминирование) (Eldredge, et al., 1998). Анализ поведения женщин с избыточным весом в конфликтной ситуации выявил дружелюбное отношение к окружающим и кооперативное поведение у 30 % испытуемых, доминирующее отношение к окружающим – у 22 %, подчиняемый тип поведения – у 20 %, дружелюбность в сочетании со способностью к компромиссу – у 10 %, агрессивный стиль отношения к окружающим – у 9 % испытуемых (Яременко, 1999). Гармоничное отношение и ровное поведение в конфликтных ситуациях отмечалось лишь у 4 % полных женщин. Герус Л. В. (1996) отметила, что у полных переедающих женщин существует тенденция определять свое отношение к окружающим, оценивая их вес, то есть тенденция делить всех на тонких и толстых.

У женщин с церебральным ожирением был выявлен высокий уровень полезависимости, в особенности у больных с гиперфагической реакцией на стресс (Вознесенская, Дорожевец, 1987). Полезависимый стиль взаимодействия с социальной средой выражается в ориентации на внешний пласт общения, который составляют внешние атрибуты и нормы поведения в социуме. Таким образом, полные женщины в большей степени внушаемы, конформны, социально ориентированы, более чувствительны к критике и в большей мере зависят от замечаний и порицаний. Л. Джексон также отметила, что «женщины, страдающие булимией, испытывают гораздо более сильную потребность в одобрении и более чувствительны в межличностном общении, чем здоровые женщины» (Палуди, 2003).

А. Н. Олейников (2000) предложил рассматривать различные виды инстинктивной (пищевой и сексуальной) деятельности у больных с нарушениями пищевого поведения «отдельно, но в их взаимозависимости». Тем не менее исследования, посвященные взаимоотношению пищевого поведения, избыточного веса и сексуальности, весьма малочисленны и их данные противоречивы. Так, последователи Фрейда отождествляют полноту с оральной сексуальностью и утверждают, что полные люди не могут испытывать зрелое генитальное удовольствие (Stunkard, 1976). Но, по другим данным, полные женщины обладают более выраженными сексуальными потребностями, чем женщины стройные, причем пищевой и сексуальный аппетит появляется у них одновременно (Areton, 2002). Согласно еще одной точке зрения (Цитренбаум и др., 1998), в некоторых случаях избыточный вес может быть попыткой избежать сексуальности и интимных отношений. Таким образом, с одной стороны, переедание может использоваться как средство защиты от сексуальных притязаний, с другой стороны, гиперфагические реакции могут выражать неудовлетворенную сексуальную потребность (Ротов и др., 1999).

В некоторых исследованиях отмечалось, что от одной до двух третей женщин, страдающих нарушениями пищевого поведения, подвергались сексуальным оскорблениям в детстве или подростковом возрасте (Connors, Worse, 1993). Согласно данным одного исследования, 50 из 76 пациенток с нарушениями пищевого поведения пережили неблагоприятный сексуальный опыт, причем 40 из них – в детстве (Oppenheimer, Howells, 1985). Таким образом, в ряде случаев развитие нарушений пищевого поведения обусловлено детской сексуальной травмой. Так как для семей, где встречаются нарушения пищевого поведения, особенно характерны трудности в решении конфликтов, попытка справиться с болезненным состоянием при отсутствии адекватных внутренних механизмов может породить переедание или другое импульсивное поведение (Connors, Worse, 1993). При изучении сексуального поведения больных нервной анорексией и нервной булимией у больных с рестриктивным вариантом нервной анорексии были выявлены замедление сексуального развития и полоролевые нарушения. У больных с булимическим вариантом анорексии отмечался асинхронно дисгармонический тип психосексуального развития. У больных булимией сексуальное развитие сочеталось с истероидными чертами личности, колебаниями настроения и сексуального влечения (Олейников, 2000).

Было установлено, что полные женщины, состоявшие в постоянных взаимоотношениях с мужчиной, имеют более высокую самооценку и удовлетворенность собой (Spiegel, 1988). Одинокие женщины объясняют отсутствие взаимоотношений с противоположным полом своим избыточным весом. Они утверждают, что их бывшие партнеры беспокоились по поводу их полноты и что избыточный вес негативно влиял на их сексуальные взаимоотношения. Женщины также отмечали, что если бы они были стройнее, то выбирали бы других партнеров (Areton, 2002).

Полные женщины чувствуют себя более скованно при обсуждении сексуальных вопросов со своими партнерами, оценивают свои отношения как менее счастливые и считают себя физически непривлекательными по сравнению с другими женщинами (Shapiro, 1980). Испытуемые утверждали, что чаще хотели бы иметь сексуальные отношения и что их сексуальные потребности нередко остаются неудовлетворенными (Areton, 2002).

Одно исследование показало, что ожирение само по себе не влияет на сексуальную функцию у женщин. Детерминирующим фактором сексуального функционирования являются установки полных по отношению к своему телу и своей сексуальности. Согласно некоторым исследованиям (Wiederman, Pryor, 1997; Ackard et al., 2000), озабоченность внешностью может влиять на состояние комфорта во время сексуальной активности, что, в свою очередь, влияет на получение сексуального удовольствия. Выраженная неудовлетворенность своим телом может повлечь за собой избегание сексуальной активности из-за чувства неловкости. Позитивный образ своего тела снижает стеснительность и значение физической привлекательности и повышает общую удовлетворенность. Избегание сексуальных отношений, застенчивость и неумение флиртовать, уклонение от эротических ситуаций, страх отвержения и чувство стыда, неумение инициировать сексуальный контакт и попытки скрыть свое тело – все это проявления негативного образа своего тела (Faith, Schare, 1993).

Таким образом, проблему сексуальности у женщин с избыточным весом можно рассматривать в трех аспектах: это влияние избыточного веса на уверенность в себе в отношениях с противоположным полом и на состояние комфорта во время сексуальной активности, взаимосвязь выраженности сексуального влечения и пищевой потребности, и наконец, взаимосвязь избыточного веса и нарушений пищевого поведения с установками и психологическим благополучием в сфере интимных отношений. Два последних аспекта остаются практически неизученными.

Психодиагностика позволяет получить информацию о психических структурах, лежащих в основе поведения, и выявить существенные психические свойства испытуемого (Обозов, 1998).

Такая диагностика, если она применяется разумно с адекватной подготовкой: (1) позволяет использовать диагноз для планирования терапии, (2) дает информацию о прогнозе, (3) защищает интересы пациента, (4) помогает терапевту эмпатически относиться к пациенту и (5) снижает вероятность того, что некоторые тревожные пациенты уклонятся от лечения (Мак-Вильямс, 1998).

Традиционно диагностика использовалась для планирования лечения. Кроме того, точная диагностическая формулировка полезна для выбора стиля общения, тона интерпретаций и фокуса первоначальных бесед, что чрезвычайно важно.

Диагностика позволяет оценить глубину и степень тяжести личностных проблем, и в этом смысле полезна как для терапевта, так и для пациента. Например, если булимия появилась недавно и пациентка осознает неразумность и разрушительность своего поведения, можно ожидать иных результатов терапии, нежели в случае лечения пограничной пациентки с появившимися еще в школьном возрасте циклами переедания – аскетизм, которая объясняет свое поведение социальным требованием к стройной фигуре женщины. Можно предположить, что первой пациентке можно реально помочь за несколько недель работы, в то время как при терапии второй потребуется два года на то, чтобы пациентка осознала важность проблемы и установила с терапевтом доверительные отношения, после чего она может приступить к попыткам изменить свое поведение.