2) в случаях, когда использования нормальных (здоровых) механизмов защиты недостаточно, подключаются невротические (патологические) защитные механизмы (например, невротические депрессии, навязчивые мысли и действия, страхи, фобии и т. п.);
3) иногда защитные механизмы включают всю личность в целом; в таких случаях говорят о невротическом развитии личности или неврозе характера.
2. Если по каким-либо причинам не удается справиться с угрожающим существованию конфликтом чисто психическими средствами, т. е. не срабатывает первая линия обороны, подключается защита второго эшелона – соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе. Это защита на психосоматическом уровне.
3. Современные психоаналитики выделяют еще и третий уровень защиты – психотическое симптомообразование (Кернберг, 2000). Наблюдения за многими пациентами, страдающими психозами, показывают, что часто обострение психотического состояния у них сменяется психосоматическими расстройствами.
Когнитивный подход к специфике психосоматических расстройств – «схема тела» по П. Шильдеру. Понятие психической «схемы тела» было введено психоаналитиком П. Шильдером для описания системы представлений человека о физической стороне собственного Я, о своем теле, в виде своеобразной телесно-психологической «карты» (Schilder, 1950) (см. раздел 4.1. главы 4).
Схема тела тут рассматривается как биологическая, психологическая и социальная конструкция. Она предстает как динамически-историческая формация, складывающаяся из осязательных, зрительных, тепловых и болевых ощущений, а также импульсов со стороны вестибулярного аппарата, скелетной мускулатуры и внутренних органов. Схема тела тесно связана с инстинктивными потребностями, а также с межличностным опытом в социальной сфере. Поэтому нарушения схемы тела проявляются и в нарушениях отношений человека с самим собой, с другими людьми и с окружающим миром в целом. Опираясь на эту концепцию, Шильдер рассматривает социальные отношения в целом как отношения между схемами тела.
При этом «схема тела» не является пассивной и «застывшей», раз и навсегда заданной. Напротив, она динамична и субъективна, так как формируется самим человеком в процессе активной деятельности. «Схема тела» конструируется из отдельных фрагментов – различных осознанных проявлений телесного в разнообразных жизненных ситуациях. Соответственно, пересечение представлений о внутреннем мире (о собственном теле) и мире внешнем (о конкретных жизненных ситуациях) создает «репрезентативный ключ», с помощью которого мысленные представления об определенных внешних событиях оживляют соответствующую «память тела» (в современной терминологии можно говорить о шаблонах, или паттернах, эмоционального реагирования). Так, например, «ключом» для сердца может служить представление об опасной, угрожающей ситуации; «ключом» для органов пищеварения – представление о недоброкачественной пище. Отсюда и непроизвольные, стереотипно повторяющиеся представления о негативных ситуациях (навязчивые негативные мысли, страхи), которые с помощью «ключей» неблагоприятно воздействуют на внутренние органы, приводят к их повреждению. Таким образом, в основе психосоматических нарушений могут лежать ошибки и «белые пятна» на психологической «карте» тела. В то же время гибкость «схемы тела» дает потенциальную возможность ее пересмотра, исправления.
Шильдер подчеркивает, что схема тела – это крайне сложная психическая конструкция, состоящая из нескольких исторических слоев. Он предполагает, что она не только тесно связана с моторикой, но через нее могут контролироваться вегетативные функции, вероятно, через структуры промежуточного мозга. Таким образом, концепция Шильдера позволяет объяснить как нарушения моторики, проявляющиеся, например, в истерической конверсионной симптоматике, так и вегетативные расстройства в сфере психосоматических заболеваний.
Теория нарушения структуры Я Г. Аммона. Еще одна теоретическая концепция психодинамических механизмов возникновения психосоматических заболеваний была создана Г. Аммоном (Аммон, 2000). Психосоматическая реакция, в понимании автора, есть не результат вытеснения инстинктивных побуждений, а следствие нарушенного взаимодействия с окружающими, которое формируется в раннем периоде жизни, а затем закрепляется в дефицитарных функциях его личности и манифестирует во взрослом возрасте под действием социальных стрессоров.
Согласно Аммону (2000), психосоматическое заболевание – это выражение структурного нарушения Я. Оно говорит о том, что пациент уже при формировании соматического Я перенес повреждение в форме нарциссического дефицита, что сделало для него невозможным выход из симбиотической зависимости и обретение четких границ своей идентичности. Поэтому он в последующем развивает гиперадаптацию к требованиям внешней реальности в форме механического, лишенного смысла функционирования и реагирует на каждую ситуацию, в которой необходимо определить свою идентичность, бегством в ложную идентичность, характерную для психосоматического больного. Вместо вопроса «кто я?», связанного с экзистенциальным страхом, такой человек задает себе вопрос «что со мной?», на который постоянно ищет ответ. Иными словами, вопрос о собственной идентичности подменяется вопросом о симптоме, функционирующем как эрзац идентичности. При этом симптом представляет собой интроецированную мать раннего детства, которая в симбиозе отвергла потребность ребенка в активном определении и обретении четкой идентичности и была способна проявлять любовь и заботу лишь тогда, когда ребенок заболевал, так что вместо вопроса об идентичности ставился вопрос о симптоме.
Аммон (2000) выделяет две группы психосоматической симптоматики, которые он называет первичными или вторичными психосоматическими заболеваниями. В первом случае затронуты первичные функции Я – это нарушения пищевого поведения, зрения, слуха, походки, речи. Симптоматика при этом генерализована, фиксирована и малоподвижна, она находит выражение в целостном соматическом процессе. При вторичном психосоматическом заболевании ступень формирования символов достигает уровня архаического языка органов. Симптоматика сильнее привязана к ситуации, чаще наблюдается смена симптомов.
В анамнезе психосоматических пациентов часто выявляется, что мать, которая не смогла найти собственную идентичность в своей семье, несет в себе нереалистично завышенный образ идеальной матери и идеального ребенка. При этом беспомощный и телесно несовершенный новорожденный воспринимается матерью как тяжелая нарциссическая рана, в особенности если его пол не соответствует желаемому. Мать изначально воспринимает ребенка как больное существо, а его соматические потребности – как оскорбление. Защищаясь от этого, мать навязывает ребенку свое собственное бессознательное требование совершенства, по большей части в форме жесткого контроля над всеми его проявлениями, в особенности – над соматическими функциями. На протест ребенка против такого насилия, оставляющего его потребности неудовлетворенными, мать реагирует непониманием и враждой. Лишь соматическое заболевание ребенка позволяет матери подтвердить бессознательное представление о себе как об идеальной матери и вознаградить за это ребенка вниманием и заботой.
При этом психосоматическое заболевание имеет двойную функцию:
1. Оно дает матери возможность избежать внутреннего конфликта амбивалентного отношения к ребенку и предоставляет ту форму взаимодействия с ребенком, которая созвучна ее бессознательным требованиям и страхам. Как мать больного ребенка она получает поддельную идентичность, позволяющую отграничить себя от ребенка.
2. Приспособление к бессознательному конфликту амбивалентности матери в форме болезни дает ребенку свободу для развития функций своего Я в других зонах.
При этом процесс межличностного перемещения симптомов не ограничивается лишь отношениями матери и ребенка. Он входит в бессознательную динамику всей группы первичных психосоматических заболеваний. Проявления психических и соматических расстройств в каждом случае указывают на нарушения межличностного процесса психосоматического развития, и поэтому всякая форма патологии, даже в форме индивидуального заболевания, восходит к патологическому нарушению взаимодействия в группе, членом которой является больной и носителем симптомов которой он служит. То есть психосоматические нарушения индивидуума параллельны разрыву межличностных связей в группе, в которой он вырос и живет.
