Контраст поразителен. У пациентов с непослушной рукой рука не делает то, что человек хочет, а пациенты стараются остановить ее. У пациентов с бредом управления рука делает то, что они хотят, и они не стараются остановить ее. Так почему же они думают, что они не управляют своими действиями? Мы считаем, что можно получить ответ на этот вопрос в терминах модели самонаблюдения. В норме, когда мы делаем движение, мы предсказываем чувственные последствия этого движения примерно за 100 миллисекунд до того, как эти ощущения достигают мозга. Если ощущения не соответствуют нашим предсказаниям, то поступает сигнал, что произошло нечто неожиданное. Неожиданные ощущения указывают, что мы не полностью контролируем наши движения. Более того, неожиданные ощущения вызывают больше активности мозга, чем ожидаемые. Если кто-то двигает нашей рукой (пассивное движение), наблюдается больше активности в теменных зонах коры, чем если бы мы делали то же движение сами (активное движение). Поэтому, если что-то не так с механизмом самонаблюдения, который предсказывает последствия наших действий, то произвольные активные действия могут ощущаться как непредсказуемые пассивные действия. Ощущения должны быть примерно такими: «Моя рука сделала то, что я хотел, но это ощущается так, как будто рукой водит какая-то внешняя сила». Таким образом, наше предположение заключается в том, что у пациентов с бредом управления активные движения ощущаются как пассивные. Однако существуют и другие последствия расстройства самонаблюдения, которые могут объяснить другие ощущения, возникающие при бреде управления. Пациент хочет сделать движения, но когда эти движения сделаны, он чувствует, как будто это были пассивные движения и что ему продиктовала эти движения внешняя сила. Чтобы это произошло, эта сила должна «знать», какими должны быть эти планируемые движения. Это не абстрактная физическая сила, но агент, который может читать мысли.

Вообразите, что вы играете на фортепьяно, но клавиши вдавливаются сами как раз перед тем, как ваши пальцы надавливают на них. В то же время механическое пианино играет ту же мелодию. Но вдруг вы обнаружили, что механическое пианино делает те же ошибки, которые делаете вы, и если вы внезапно переходите на другую мелодию оно тоже переходит на эти ноты. Какой бы агент ни контролировал пианино, этот агент в состоянии читать ваши намерения. Примерно это должны чувствовать больные с бредом управления.

Идея дефектов самонаблюдения была разработана, чтобы объяснить те положительные симптомы, при которых пациенты ощущают свои собственные действия как вызванные внешними силами. Такие симптомы включают бред управления, внедрение в мысли, «сделанные» эмоции и так далее. Наш окончательный вывод из этой теории также может относиться к другому классу симптомов, при которых пациенты ошибочно полагают, что на них оказывают влияние другие сознания. Эти симптомы включают ошибочное мнение о том, что другие читают ваши мысли (передача мыслей на расстоянии), ложное представление о том, что другие общаются с вами (бред отношений), и ложное представление о том, что другие преследуют вас (параноидальный бред). Во всех этих случаях пациенты «галлюцинируют», создают в галлюцинациях несуществующее сознание, которое взаимодействует с ними. Откуда же приходят эти другие мысли и представления?

Ряд исследований показал, что многие пациенты с шизофренией с трудом выполняют так называемые задачи «теории сознания», в которых они должны отработать намерения, пожелания или представления других людей. Наш пример: из задачи на скрытый смысл, в которой муж говорит жене: «Эта рубашка совершенно мятая», он имеет в виду: «Погладь, пожалуйста, мою рубашку». Многие пациенты с шизофренией не способны разгадать, что за словами кроется намерение.

Однако трудности в разгадывании намерений других людей — не то же самое, что видеть чужие намерения там, где их нет. Следующий шаг в попытке понять симптомы шизофрении будет заключаться в изучении того, как мы в норме различаем намерения и случайные события в окружающем мире. Эта способность тесно связана с тем, что мы чувствуем, когда управляем собственными действиями. Именно эти ощущения дают нам возможность различать намерения в действиях других людей.

До сих пор наши представления о таких симптомах, как бред управления, строились на фундаментальном предположении о том, что эти ложные представления основаны на аномальных ощущениях. Для пациента активное движение ощущается как пассивное движение, и это — аномальное ощущение. Пациенту нужно объяснить для себя это аномальное ощущение, и он решает, что движение должно направляться какой-то внешней силой. В конце концов, пассивные движения в норме направляются внешними силами. Мы считаем, что это то объяснение, к которому мы пришли бы, если бы испытали такие странные ощущения.

Тот же подход лежит в основе изобретательного объяснения редкого и удивительного симптома, известного как «синдром Капграса». Это представление о том, что какой-либо человек заменен идентичным или почти идентичным другим человеком. Замененная персона обычно близкий пациента, например муж или жена. Интересно, что это заболевание может наблюдаться у пациентов с известными физическими нарушениями, например, с болезнью Альцгеймера, а также при шизофрении. Пациенты во время подобного бреда часто требуют, чтобы «самозванец» покинул дом. В одном крайнем случае пациент, считавший, что его отчим был заменен роботом, отрезал ему голову, чтобы посмотреть, какие внутри батарейки и как управляется эта голова.

Считается, что подобный бред происходит от аномальных восприятий лица. Мы знаем, что восприятие лица осуществляется двумя независимыми системами в мозге. Одна система позволяет нам узнавать, кто этот человек, а другая создает у нас эмоциональный ответ на появление этого человека. Пациенты с неврологическими заболеваниями, с повреждением областей зрения в мозге иногда теряют способность узнавать лица даже тех, кого они хорошо знают (это состояние называется «прозопагнозия»). Тем не менее у них формируется эмоциональный ответ, измеряемый в терминах повышенных автономных ответов (потение и учащение сердцебиения) по отношению к тем лицам, которые они не способны узнать. Хайдн Эллис и Энди Янг предположили, что синдром Капграса является зеркальным отражением прозопагнозии — пациент узнает лицо, но не испытывает никакой эмоциональной реакции по отношению к нему. Они подтвердили, что эти пациенты не дают автоматической реакции на знакомые лица. Пациент понимает, кто сидит напротив него, но из-за отсутствия эмоциональной реакции чувствует, что что-то здесь не так. «Эта женщина очень похожа на мою жену, но не может быть, чтобы это была она». Но достаточно ли этих аномальных ощущений, чтобы обеспечить совершенно невероятное убеждение, что жену заменили ее двойником? Существуют некоторые данные о пациентах с повреждениями мозга, что такой бред появляется только после сочетания определенных повреждений. Во-первых, должны наблюдаться повреждения системы зрения, связанные с узнаванием лица, так что пациент перестает так же хорошо узнавать лица, как раньше. Во-вторых, должны быть повреждения коры правой лобной доли — области, которая участвует в предупреждении нас от невероятных предположений.

Эту идею о том, что аномальных ощущений достаточно для того, чтобы вызвать бред, можно проверить, изучив нормальных людей с аномальными ощущениями. Мы попытались сделать это, прерывая звук голоса людей. Добровольцам прикрепляли микрофоны к гортани и устройства для слуха. Речь, записанная через микрофон, была проиграна через специальное оборудование, которое давало возможность прервать звук перед тем, как он будет воспроизведен в наушниках. Все это происходило без выявляемого промедления, так что добровольцы слышали собственный голос с различной подачей. Так, например, говорящий мужчина может слышать свой голос на более высоких нотах, и он будет похож на голос женщины. Мы проделали то же с пациентами во время обострений шизофрении. Мы просили их говорить, в то время как мы меняли подачу их голоса различными способами. Они комментировали это совершенно удивительным образом.