Эта проблема была самой серьезной в процессе Питера Сатклиффа, известного как Йоркширский насильник, убившего не менее 13 женщин. До суда Сатклиффа осматривали четыре психиатра, и все согласились, что он страдал параноидной шизофренией. Сначала королевский прокурор был согласен принять прошение о невиновности в убийстве, но о виновности в убийстве на основании ограниченной ответственности. Однако судья не принял этого, и дело было направлено в суд присяжных.

Сатклифф заявил, что у него была божественная миссия убивать проституток и что он слышал голос Бога, который велел ему убивать. Если это заявление — правда, то, заключил судья, было бы правильным считать Сатклиффа невиновным в убийстве на основании ограниченной ответственности. Ключевой вопрос к жюри присяжных — было ли правдой это утверждение. Судья подчеркнул, что утверждение о том, что у Сатклиффа был бред, исходило только от самого Сатклиффа.

Жюри решило, что Сатклифф лгал. Он был признан виновным в убийстве и отправлен в тюрьму на 30 лет. Через три года он был переведен в специальную больницу.

В этом случае проблемой для психиатра было то, что единственным свидетельством по поводу заявления Сатклиффа о том, что он действовал в бреду, было его собственное сообщение. Но похоже, что в течение нескольких лет исследования структуры и функции дадут нам возможность объективно судить о наличии бреда. В этом отношении защита в таких случаях будет основана на аномалиях в мозге, как доказательстве присутствия аномалий в сознании, что приводит к ограничению ответственности. Это поднимает вопрос о том, где мы должны прочертить границу.

Даже если мы не бредим, осознанные, свободные действия не производятся сами по себе. В мозгу существует особая система, которая связана с подобными действиями. Кроме того, изменения активности мозга могут быть обнаружены перед тем, как совершаются простые действия такого типа. Эти изменения происходят даже перед тем, как тот, кто действует, осознает, что он решил действовать. Если активность мозга является причиной принятия решения, устраняет ли это личную ответственность и свободную волю? Мы так не считаем. Но в этом случае мы не можем принимать решение о степени личной ответственности просто в терминах функции мозга. Развитие науки о нервной системе, особенно ее приложений к психическим заболеваниям, таким как шизофрения, должны иметь этические последствия, о которых сейчас мы только смутно догадываемся.

Проблемы ответственности встают также в связи с лечением. Когда мы должны уважать решение пациентов прекратить лечение? Когда можно лечить пациентов против их воли? Получив всю доступную информацию по поводу преимуществ и недостатков лечения, пациент может принять свободное и обоснованное решение отказаться от лечения. Пациенты, больные раком или другими болезнями, угрожающими жизни, иногда так и делают. Нужно уважать такое решение, и если это мнение сохраняется постоянно, то его обычно уважают. Такое решение — еще один пример свободно выбранного действия, за которое человек будет нести полную ответственность. Это тот вид решений, для которых требуется «быть в здравом уме». Имеются очевидные случаи, в которых из-за временного или постоянного повреждения мозга сознание не считается здравым. Пациент может быть в бессознательном состоянии или в бреду. Пациент может быть больше не в состоянии принять решение на основании информации из-за потери интеллекта, как при деменции.

Пациенты с шизофренией часто отказываются от лечения и приводят крикливые и обоснованные причины для этого. В большинстве подобных случаев врачи порекомендуют, чтобы пожелания пациента не были выполнены. Это обосновано потому, что болезнь приводит к ограничению ответственности за решения по поводу лечения, точно так же, как в криминальных случаях, которые мы рассмотрели выше. Сама болезнь, для которой рекомендуется лечение, вызывает суждение пациента о том, что он болен, поэтому он не может правильно понять совет по поводу лечения. Это совсем иная ситуация, чем у больного раком, который считает, что возможные преимущества от лечения, продляющего его жизнь, нивелируются страданиями от этого лечения.

Бред у пациентов с шизофренией уменьшает их способность принять рациональное решение по поводу лечения. Рассмотрим снова случай Л. Перси Кинга. Он твердо убежден, что голоса, которые он слышал, были реальными, а не галлюцинациями. Ввиду этого он считал себя здоровым и не требующим лечения. Другой пациент, Дж. Томас, описал, как его «голоса» предостерегали его от лечения: «Они ослабят вас и, может быть, убьют своим лечением», «Они затуманят ваше сознание», «Вы скоро превратитесь в безвредный овощ».

В этих и подобных случаях бред и галлюцинации непосредственно влияют на решение пациента по поводу лечения. Если мы согласны, что бред может уменьшить ответственность пациента за свои действия в криминальных случаях, не должны ли мы также согласиться, что бред может также уменьшить ответственность пациента за свое решение по поводу лечения?

В медицинской этике возражение против лечения пациентов против их воли основано на принципе самостоятельности человеческой личности. Но те, кто больше не несет полной ответственности за свои действия вследствие бредового состояния, по определению, теряют самостоятельность. Чтобы быть самостоятельными, мы должны быть рационально действующими людьми, которые могут свободно определять свои мысли и действия. В этом случае лечение, даже если оно производится против выраженного желания пациента, может рассматриваться как попытка восстановить самостоятельность пациента. После выздоровления многие пациенты, хотя и не все, соглашаются, что лечение им помогло.

Существует много очевидных причин, по которым важно исследовать шизофрению. Шизофрения поражает большое количество людей и причиняет большие страдания. Стоимость для государства, учитывая лечение и потерянные возможности, очень высока. Причины шизофрении остаются неизвестными, и разработать полностью эффективное лечение еще только предстоит. Но изучение шизофрении важно также потому, что оно вводит нас в фундаментальные проблемы, которые касаются всех нас, даже если мы никогда не общались с людьми, больными шизофренией. Какова природа реальности? Как мы приобретаем знания и представления? До какой степени мы ответственны за свои собственные действия? В этой главе мы показали, как исследование шизофрении поднимает все эти вопросы, но мы, конечно, не ответили на них. Исследования шизофрении говорят о том, что эти вопросы тесно связаны с проблемой взаимосвязей между мозгом и сознанием. Нарушение, которое вызывает шизофрения, лежит именно в той области, где мозг взаимодействует с сознанием. Не удивительно, что основу шизофрении так трудно обнаружить.

1 Гравюра, изображающая приют для лунатиков. 1838. (библиотека картин Мери Эванс)

2 Лечение при помощи инсулиновой комы

3 Больница Шенли

4 Скованные шизофренией

5. Эмиль Крепелин (Исторические архивы, Институт психиатрии Макса Планка, Мюнхен)

6. Евгений Блейлер (©) Bettman/Corbis)

7. Мозг человека

8. Зона Брока (извилина Брока, центр речи) и зона Вернике

9 Спонтанный рисунок пациента, у которого наблюдалось дезорганизованное поведение (Перепечатка: Дж. Дженстери, Дж. Млакар, Д. Б. Водусек и К. Д. Фрит (2000). «Дезорганизация при шизофрении не обязательно происходит по причине невозможности подавлять тенденцию к доминантному ответу». Когнитивная нейропсихиатрия, 5, 105–1221)

10 Автопортрет Чарльза Дойля (Музей Виктории и Альберта/ Библиотека искусств Бриджмен)