Другой подход — давать задачи, которые могут быть выполнены только при помощи артикуляционной петли. Например, если вы громко произнесете М — Т, какое слово вы услышите? (empty). Если в галлюцинациях участвует артикуляционная петля, они должны быть связаны со способностью выполнять задачи такого рода. Сери Эванс и его коллеги нашли, что пациенты, склонные к галлюцинациям, особенно плохо справлялись с широким набором задач, которые требуют участия компонентов артикуляционной петли. Однако эти результаты трудно интерпретировать, поскольку мы не знаем, как влияет способность выполнять эти задачи на галлюцинации. Однако галлюцинации прекратились, когда задачи были выполнены. Возможно также, что галлюцинации являются формой внутренней речи, в которой не участвует артикуляционная петля.

Третий подход — найти физиологические маркеры присутствия внутренней речи. Филип Макгайр с коллегами изучал активность мозга у здоровых добровольцев, когда у них работала внутренняя речь и когда они воображали, что слышат чей-то голос, который говорит. Во время внутренней речи область левой лобной коры активизировалась. Эта область также активна при открытой речи. Когда люди воображали, что кто то говорит, эти области становились еще более активными, вместе с областями левой височной коры, которые активизируются, когда мы слышим речь.

18. Расположение зон активности мозга при галлюцинациях. Этот пациент испытывал слуховые и визуальные галлюцинации (голоса, идущие из голов, которые катаются около него по полу). Активность наблюдалась в участках коры, связанных со зрением и слухом. По Силберсвейгу с соавторами (1995).

Если галлюцинации включают какую-то форму внутренней речи, то мы должны ожидать увидеть активность тех же областей мозга, когда появляются галлюцинации. Очень трудно выявить активность мозга, особенно связанную с галлюцинациями. Во-первых, нам нужно найти пациентов, у которых голоса приходят и уходят, а не говорят постоянно или изредка. Во-вторых, пациент должен позволить себя сканировать и быть в состоянии дать надежную информацию о том, когда эти голоса говорят с ним. В небольшом числе исследований, в которых смогли найти таких пациентов, получили очень похожие результаты. Во время слуховых галлюцинаций наблюдалась активность в нескольких участках мозга, включая области, участвующие в восприятии и продукции речи, такие как извилина Брока. На основании исследований изображений, выполненных в 2000 г., Сукхи Шергилл заключил, что схема активности, которая возникает во время галлюцинаций, очень похожа на картину, наблюдаемую, когда здоровые добровольцы по своей воле воображают, что другой человек говорит с ними.

Идея о том, что галлюцинации являются внутренней речью, приводит нас к тому, что приходится задать совсем другой вопрос об их причине. Внутренняя речь сама по себе не является нарушением нормы. Большая часть нормального процесса мышления состоит из внутренней речи, при помощи которой мы обсуждаем сами с собой, как решить проблему, или повторяем сами себе, что мы скажем и что, как мы ожидаем, скажут другие на какой-то важной встрече. Поэтому наш новый вопрос — почему пациенты воспринимают свою внутреннюю речь так, как будто она идет из внешнего источника?

Вопрос заключается в том, как мы различаем события, которыми мы можем управлять (наша внутренняя речь), и события внешнего мира, которые происходят совершенно независимо от нас (говорит кто-то другой). Проблема с таким различением может лежать не только в основе слуховых галлюцинаций, но также в основе многих других положительных симптомов. Ощущение «пассивности», указанное Куртом Шнейдером, называются так, потому что пациенты сообщают, что их действия, мысли и эмоции вызваны не ими самими, но навязаны им внешними агентами.

В этих примерах пациенты приписывают причину собственных действий и мыслей внешнему агенту. Что-то нарушено в их способности приписывать самим себе собственные действия и мысли.

Способность различать события, вызванные нами самими, и независимые от нас события во внешнем мире свойственна не только людям. Любое создание, которое способно двигать глазными яблоками, должно решать те же проблемы. Когда мы двигаем глазами, изображение мира на сетчатке двигается, но мы не считаем, что мир вокруг нас начал прыгать. С другой стороны, как отметил Гельмгольц в 1866 г., если мы будем двигать глаз, осторожно коснувшись его пальцем, то нам покажется, что мир запрыгал. В норме, когда мы двигаем глазами, мозг каким-то образом подавляет движение видимого мира, которое образуется при этом. Принцип этого механизма был описан Гельмгольцем. С тех пор были прояснены многие детали этого механизма. Идея заключается в том, что эффект движения глаз на видимую картину мира может быть предсказан на основе команды, которую получают мускулы глаза, чтобы начать движение. Так что, помимо посылки команды мускулам, последующая информация будет послана области мозга, которая будет задета движением видимого мира, созданного движением глаза. Последующее послание может запретить движение, таким образом, будет казаться, что мир остался в покое. Это последующее послание эффективно помечает движение как вызванное самим человеком и отличает его от движения, которое совершается независимо во внешнем мире. Этот механизм самонаблюдения приложим не только к движению глаз. Существует подавление звука нашего собственного голоса, когда мы говорим, и подавление чувства прикосновения, когда мы двигаем своими конечностями.

19. Портрет Германа фон Гельмгольца (1821–1894), физиолога и физика. Он был первым, кто измерил скорость, с которой электрический ток бежит по нервам, и изобрел офтальмоскоп — инструмент для изучения внутренней части глаза. Он признавал, что восприятие является творческим процессом, зависящим от «подсознательных выводов», которые делает мозг.

Если что-то нарушается в этой системе самонаблюдения, это приводит к двум основным последствиям. На психологическом уровне нам будет трудно различать события, вызванные нашими собственными действиями, и теми, что происходят независимо от нас. На физиологическом уровне наблюдается повышенная активность в областях мозга, ответственных за восприятие наших собственных действий и их последствия.

Некоторые специалисты предполагают, что многие из числа положительных симптомов шизофрении отражают расстройство одной из форм самонаблюдения. Как мы увидим, механизм последующего послания может отлично быть применен к таким симптомам, как бред управления. В этом случае пациент делает явные движения и испытывает ощущения, вызванные этими движениями. Не так легко приложить модель к таким симптомам, как слуховые галлюцинации или внедрение мыслей. Так как в этих случаях не наблюдается открытого поведения, поэтому нет ощущений, которые нужно было бы подавлять.

Ирвин Фейнберг отметил, что внутренняя речь и мысли являются внутренними формами действий, к которым можно применить модель последующего послания. Эта идея потенциально может дать единый подход к целому ряду положительных симптомов — проблема в том, что эти внутренние процессы очень трудно изучать экспериментально.

Существуют достоверные данные о том, что мы отдаем себе отчет в действии, которое мы собираемся произвести, до того как мы его реально производим. Запись изображений действия может помочь улучшить наше умение, а осознание движения, которое мы должны сделать, дает нам возможность очень быстро проверить, что мы делаем правильное движение. Способность вообразить движение, которое мы должны сделать, является формой самонаблюдения; она может быть связана с последующим посланием. Пациенты, страдающие бредом управления и связанными с ним симптомами, испытывают трудности, которые говорят о том, что они не могут следить нормальным образом за собственными движениями.