Что ж, подведем итоги. Новые колеса увидим, вероятно, уже скоро, спирт в баках кое-где вовсю плещется, электричество тоже будет, но попозже. Чем-то удивит очередной Bibendum Challenge?

Алексей Воробьев-Обухов

Святослав Федоров, основатель современной микрохирургии глаза. Фото: TASS PHOTO

Из всех органов человеческих чувств глаз — единственный, который медики научились радикально совершенствовать. В мире через операции, корректирующие зрение, прошли от 20 до 30 миллионов человек.

О лазерной хирургии глаза одни отзываются восторженно — мол, и слепого сделает зрячим, другие весьма скептически — доктора сами ходят в очках, потом нельзя будет поднимать тяжести и заниматься спортом, лазером могут сжечь что-нибудь не то.

Обе точки зрения ошибочны. Метод этот имеет вполне определенные ограничения, риски же, с ним связанные, весьма незначительны, и в подавляющем большинстве случаев прооперированный пациент может жить самой обычной жизнью, как и все другие. И все же, прежде чем приступить к рассказу о самой операции, следует хотя бы пунктиром очертить круг пациентов, которым она показана, и развеять некоторые страхи.

Первое. Очки или контактные линзы удобны далеко не всем, а кому-то их использование прямо запрещено. Например, пилотам, ныряльщикам или сотрудникам силовых структур. Для всех остальных выбор между очками и операцией — дело добровольное. Естественно, что среди тех, кого «очки полностью устраивают», много врачей. Кроме того, после 45 лет коррекцию делают относительно редко, поскольку на исходные недостатки зрения накладывается старческая дальнозоркость, и даже после операции избежать использования очков удается не всегда.

Второе. После операции в течение пары месяцев действительно рекомендуется воздерживаться от серьезных физических нагрузок, не более того. Другое дело — если у вас была сильная близорукость, то тягать штангу все же не стоит (из-за высокого риска отслоения сетчатки), но ровно также не стоило этого делать и до операции. Как правило, не советуют делать операцию и тем, кто профессионально занимается контактными видами спорта, где запросто можно «получить в глаз». А вот все остальное — пожалуйста: от дайвинга до прыжков с парашютом и высотного альпинизма.

И последнее. Многие боятся, что в ходе операции лазер может повредить сетчатку. На самом деле лазерные операции делают и на сетчатке, но при коррекции зрения лазер фокусируется перед ней, поэтому опасения эти абсолютно беспочвенны. 

Пионеры коррекции

Идея рефракционной хирургии возникла у европейских и американских врачей во второй половине XIX века. Они обратили внимание на то, что образовавшийся после глазной операции рубец может менять форму роговицы. Первым хирургом, использовавшим этот эффект на практике, стал японец Цутому Сато, заложивший в 1940-е годы основы радиальной кератотомии, позже развитой Святославом Федоровым. Суть метода заключается в нанесении с помощью скальпеля по периферии роговицы радиальных надрезов (насечек). При их заживлении роговица уплощается, что позволяет эффективно лечить легкую близорукость (до 4–5 диоптрий) и астигматизм. В 1970–1980-е годы радиальной кератотомии подверглись сотни тысяч пациентов, в основном в СССР и США. Сейчас этот метод не применяется из-за низкой предсказуемости результатов и высокого риска осложнений: при больших физических нагрузках или в результате травмы может произойти разрыв роговицы. Первая эксимерлазерная операция (ФРК) на человеке была проведена в 1985 году, ЛАЗИК внедрили в конце 1980-х. 

Подбор объектива

Несколько упрощая, оптическую систему глаза можно описать, используя аналогию с фотоаппаратом. Внешняя линза объектива с фиксированной кривизной — это роговица. Зрачок выполняет функцию диафрагмы, за ним располагается хрусталик — линза, обеспечивающая фокусировку, но не за счет изменения положения вдоль оптической оси, а за счет изменения кривизны. И, наконец, клетки сетчатки представляют собой аналог светочувствительной матрицы.

В зависимости от характера «неисправности» всей системы хирурги модифицируют тот или иной ее элемент. Заменить поврежденную сетчатку врачи пока не могут, а вот технологии «починки объектива» доведены до совершенства. При близорукости или дальнозоркости «автофокусирующей» способности хрусталика не хватает для формирования на сетчатке четкого изображения далеких или близких объектов. Решить проблему можно, либо изменив кривизну роговицы (лазерная коррекция), либо поместив дополнительную линзу перед хрусталиком (факичные интраокулярные линзы), либо поменяв сам хрусталик на пластиковую линзу. Последняя операция обычно проводится при лечении катаракты (помутнения хрусталика, встречающегося в той или иной степени почти у всех людей преклонного возраста), заодно она позволяет откорректировать и близорукость/дальнозоркость, коли уж она есть. Но имплантированная вместо хрусталика линза не обеспечивает автофокусировки, это, скорее, некий аналог объектива с фиксированным фокусом, который заведомо не может дать картинку хорошего качества. Поэтому такие линзы, кроме лечения катаракты, используются для коррекции только высоких степеней близорукости или дальнозоркости, которые по некоторым причинам (мы их коснемся позже) невозможно исправить лазерной хирургией.

Лазерный скальпель

Процедура лазерной коррекции — это фактически «врезание» на поверхности глаза своего рода несъемной контактной линзы. Главный инструмент хирурга в этой операции — эксимерный газовый лазер.

Он генерирует короткие наносекундные импульсы в ультрафиолетовом диапазоне. Такое излучение хорошо поглощается биологическими материалами. Лазер просто испаряет микроучастки роговицы (хирурги используют термин «абляция»), почти не нагревая и не повреждая при этом окружающие ткани. Рефракционная лазерная хирургия — это, по сути, две основные группы технологий: ФРК (PRK — от photorefractive keratectomy, фоторефракционная кератэктомия) и ЛАЗИК (LASIK — от laser-assisted in situ keratomileusis, лазерный кератомилез). В операциях по первой технологии изменяют форму непосредственно поверхностного слоя роговицы, по второй — сначала отделяют и отгибают в сторону поверхностный слой толщиной 100[?]150 микрон (мк), а испаряют уже внутренние слои роговицы. Для отделения лоскута используют или механический инструмент, микрокератом (напоминающий рубанок), или лазер, только работающий в инфракрасном диапазоне и генерирующий гораздо более короткие, фемтосекундные (приставка «фемто» означает 10−15), импульсы.

ЛАЗИК намного популярнее ФРК, поскольку при этой методике практически не повреждаются поверхностные клетки эпителия роговицы. Из-за этого восстановление после операции проходит быстрее, менее болезненно и дает меньше осложнений (например, помутнение роговицы). Как говорит Юрий Кишкин, заведующий эксимерлазерным отделением МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова: «ФРК — это 10% хирургии и 90% выхаживания после операции. В ЛАЗИК же все наоборот — более сложная хирургия, но намного меньше проблем потом».

Хотя ФРК-технология в последнее время используется относительно редко, у нее все же есть своя специфическая ниша. Например, ее можно использовать для коррекции исходно тонкой роговицы, для которой ЛАЗИК противопоказан. Толщина роговицы человеческого глаза в самой тонкой, центральной, зоне составляет в среднем 550 мк. Для коррекции одной диоптрии требуется испарить слой ткани толщиной 10–13 мк. Если близорукость, скажем, 10 диоптрий, то получается 100–130 мк плюс 150 мк лоскута, итого 250–280 мк. Если толщина роговицы меньше средней, что встречается достаточно часто, например 450 мк, то нетронутый слой роговицы будет иметь толщину меньше 200 мк, а это чревато кератоконусом (очень неприятное заболевание, при котором ослабленная роговица теряет свои несущие способности и вспучивается под действием внутриглазного давления). В случае же применения ФРК толщина роговицы останется в пределах 320 мк, то есть при тонкой роговице этот метод предпочтительнее.