I. Katz J. The silent world of doctor and patient. New York: The Free Press, 1984.

2. Brody H. The lie that heals: the ethics of giving placebos. Ann. lntern. Med. 97:112–118, 1982.

3. Seltzer R. Letters to a young doctor. New York: Simon and Schuster, 1982.

4. Quill Ò.Å. Recognizing and adjusting to barriers in doctorpatient communications.4ën. intern. Med. 111:51–57,1989.

5. Rynearson R.R. Touching people (editorial)..?. Can. Psychiatry. 39(6):492, 1978.

6. Balint M. The doctor, his patient and the illness. New York: International Universities Press, p.l, 1957.

7. Cousins ti.Anatomy of an illness as perceived by the patient. Toronto: Bantam Books, p. 56–57, 1981.

8. Hahn S.R., Feiner J.S., Benin E.H. The doctor-patient family relationship. A compensatory aHiance.*hh. Intern. Med. 109:884–889, 1988.

9. Groves J.E. Taking care of the hateful patient. N. Engl. J. Med. 298:883, 1978.

10. Nesheim R. Caring for patients who are not easy to like. Postgrad. Med. 72(5):255–266, 1982.

11. Alpert J.S., Wittenberg SM-A cUnician's companion: a study guide for effective and humane patient care. Boston: Little, Brown, p. 133–135, 1986

12. Strauss M.B. (ed.) Familiar medical quotations. Boston: Little, Brown, p.300, 1968.

13. Gutheil T.G., Bursztajn H., BrodskyA. Malpractice prevention through the sharing of uncertainty. *V. Er*J. Med. 311:149–151, 1984

14. Hilfiker D. HeaSng the wounds: a physician kicks at his work New York: Pantheon Books, 1985.

IS. Lipp M.R. Respectfoil treatment: a practical handbook of patient care (Znded.). NewYork: Elsevier, 1986

16. Johnson C.G., Levenkron J.C., Suchren A.L., Manchester R. Does physician uncertainty affect patient satisfaction. J. Gen. Intern. Med. 3:149, 1988.

17. Sokas R. Personal communication, 1989.

18. Seigel B.S..ove, medicine, and miracles. New York: Perennial Library and Row, p.38, 1986.

19. Naisbitt J. Megatrends. New York: Warner Books, p.35, 1984.

Если вы никогда не совершали ошибок, повлекших за собой тяжелые осложнения и смерть больного, значит вы занимаетесь медициной недавно. К сожалению, ошибки — такая неотъемлемая составляющая работы врача, что цель настоящей книги — не столько полностью уберечь от них, сколько дать подход к анализу их причин и показать, как действовать, когда они случаются.

До сих пор мы обсуждали ошибки по недомыслию, т. е. в результате неправильного применения знаний. Именно с ними мы имели дело, когда говорили об ошибках диагностического и лечебного процессов (гл. 1–6 и 7-12) и о неправильных взаимоотношениях между врачом и больным, т. е. о деонтологических ошибках (гл. 13). Ошибки по недомыслию мы совершаем, применяя наши знания на практике. Однако, чтобы завершить классификацию и анализ всех возможных врачебных ошибок, следует обратить внимание на еще две причины получения нежелательных результатов. Речь идет об ошибках по неведению и о плохих исходах (рис. 14-1).

Ошибки по неведению, в противоположность ошибкам по недомыслию, подразумевают, что врач не обладал запасом теоретических сведений и практических навыков, достаточным для принятия правильного решения. Наличие знаний первое условие их применения.

И ошибки по неведению, и ошибки по недомыслию можно предотвратить. Именно поэтому мы и называем их ошибками. Анализируя причины нежелательных результатов и делая вывод о том, что нужно было действовать иначе, мы тем самым признаемся в совершенной ошибке. С другой стороны, нежелательный результат возможен и при правильном, с точки зрения современной медицинской науки, лечении. Все наши решения основаны на вероятностном подходе. Даже очень высокая вероятность правоты подразумевает низкую, но не нулевую вероятность ошибки. Плохие исходы неизбежны. Они порождаются самими принципами диагностики и лечения.

Плохой исход — это нежелательный результат, полученный несмотря на то, что врач действовал должным образом, т. е. в соответствии с современным уровнем медицинских знаний. Причиной плохого исхода может быть, например, неправильный диагноз, основанный на результатах общепринятых, но далеких от совершенства лабораторных анализов. Используемые нами диагностические тесты часто ненадежны, и то же можно сказать о поставленных нами диагнозах. Плохой исход не исключается, когда, пользуясь рекомендациями экспертов, мы выбираем тот или иной лечебный метод, ни один из которых не может быть идеальным. В медицине не бывает стопроцентных гарантий успеха — только высокая или низкая вероятность.

Плохой исход можно отличить от ошибки, спросив себя: Располагая всей доступной информацией, стал бы я действовать иначе?. Если ответ гласит: Нет, делал бы то же самое — значит, речь идет не об ошибке, а о плохом исходе.

Научившись отличать ошибки по неведению от ошибок по недомыслию и обе эти ситуации от плохих исходов, можно составить классификацию причин нежелательных результатов. Повторим, что если получен нежелательный результат, но на основе доступной на сегодняшний день информации нельзя было действовать иначе, значит речь идет о плохом исходе.

Нежелательный результат

НЕТ Поступили ли бы вы иначе, обладая всей полнотой информации?

ДА Плохой исход Врачебная ошибка Повредило ли больному лечение? Обладали ли вы необходимым знанием? Неизбежный исход Побочный Ошибка по эффект неведению

Ошибка по недомыслию неумение учиться неспособность поддерживать форму незнание пределов своих возможностей диагностическая ошибка лечебная ошибка деонтологическая ошибка

Рисунок 14-1. Алгоритм анализа нежелательных результатов,'

Плохие исходы могут быть либо неизбежными, т. е. не зависящими от качества медицинской помощи, либо стать результатом лечения. Если плохой исход обусловлен несовместимыми с жизнью врожденными аномалиями, передозировкой наркотиков, внезапной внебольничной остановкой сердца и другими причинами, совершенно не связанными с вмешательством врача, то, с медицинской точки зрения, такой исход был неизбежным. Таким образом, анализируя причины плохого исхода, надо задаться вопросом, не повредило ли больному наше лечение. Если повредило — это побочный эффект лечения, если нет — неизбежный исход.

Столкнувшись с врачебной ошибкой, нужно уметь различать два типа таких ошибок — по неведению и по недомыслию. Основная часть книги посвящена причинам возникновения ошибок второго типа — в процессе диагностики, лечения и установления взаимоотношений между врачом и больным. Каковы же источники ошибок по неведению?

Знания не приобретают раз и навсегда, и ошибки по неведению совершают не только студенты и начинающие врачи.

Новые болезни, новые подходы к диагностике и лечению, новые технические средства появляются так быстро, что многие практикующие врачи с каждым годом чувствуют себя все более невежественными. У ошибок по неведению три основных источника:

— неумение учиться;

— неспособность поддерживать форму;

— незнание пределов своих возможностей.

Главная цель современного медицинского образования снабдить будущего врача знаниями о разнообразных болезнях, о методах их диагностики и лечения. Студент-медик больше всего боится не запомнить всех фактов, которые должны быть ему известны, чтобы не просто выдержать экзамены, но стать грамотным практикующим врачом. Определенный набор знаний создает у студента-медика чувство ответственности, уверенности в себе и формирует профессиональное самосознание. Нельзя отрицать, что знание основ медицинской науки — фундамент, на котором стоит медицинская практика. Однако несмотря на всю важность этих знаний, не нужно думать, что дело ограничивается одним только выучиванием фактов.

Не нужно слишком пугать студента тем, что его незнание непременно приведет к гибели людей. Не говорите врачу, что если он чего-то не знает, то он скверный врач и не имеет права заниматься медициной, — это источник самобичевания и ужасных страданий врача, и кроме того — это большая ложь [1].