4. Постановка клинического диагноза
Эвристический прием: прием проверки гипотез
Результаты диагностических тестов делают диагноз высоко вероятным, если они положительные, и исключают его, если они отрицательные
Причины ошибок:
Необоснованное назначение диагностических тестов Неправильная оценка априорной вероятности болезни
Неполное использование отрицательных результатов
Неучтенная изменчивость нормы
Некритический подход к оценке суммы доказательств
Избыточное обследование из-за:
— неспособности ждать
— стремления получить исчерпывающую информацию,
— боязни судебного иска,
— неумения вовремя остановиться
— Неверное понимание самого понятия болезнь
5. Анализ причинно-следственных отношений
Эвристическое правило: правило экономии
Врач выстраивает в один логический ряд причину болезни, саму болезнь и ее симптомы
Причины ошибок: Невозможность объяснить все имеющиеся симптомы
выявленной болезнью Наличие сразу нескольких болезней, в том числе бессимптомным течением; Неумение примириться с неопределенностью диагноза
ЛЕЧЕНИЕ
Этапы: 1. Клиническое прогнозирование
2. Оценка эффективности и рентабельности лечения
3. Оценка безопасности лечения
4. Выбор тактики лечения
5. Проведение лечебных мероприятий
6. Анализ результатов лечения
ПРИЛОЖЕНИЕ
I. Клиническое прогнозирование
Цель: Определение риска возникновения болезни или ее прогноза при естественном течении
Причины ошибок:
Пренебрежительное отношение к профилактике Иллюзия выигрыша во времени или иллюзия улучшения прогноза при раннем выявлении болезни или факторов риска
Неумение соотнести относительный риск болезни с вероятностью ее возникновения у конкретного больного
Непонимание характера взаимодействия множественных факторов риска
Неправильная оценка тяжести состояния больного из-за чрезмерного стремления полагаться на:
— выраженность симптомов,
— изменения количественных показателей,
— лабораторные данные
Неправильная оценка остроты болезни и вследствие этого неправильные действия в экстренной ситуации:
— проведение диагностических мероприятий в ущерб лечению,
— назначение симптоматического лечения вместо принятия радикальных мер,
— тенденция ставить знак равенства между остротой болезни и степенью отклонения от нормы лабораторных показателей
2. Оценка эффективности и рентабельности лечения
Цель: Сравнительная оценка эффективности и рентабельности возможных методов лечения
Причины ошибок:
Непонимание недостатков, присущих клиническим испытаниям:
— отбор больных никогда не бывает абсолютно случайным,
— возможность прогнозировать отдаленные результаты лечения ограничена
ПРИЛОЖЕНИЕ
Ограниченность врачебного опыта:
— врач видит лишь выборочный контингент больных,
— врач длительно наблюдает лишь часть больных Незнание экономических основ здравоохранения
3. Оценка безопасности лечения
Цель: Определение вероятности и возможной выраженности побочных эффектов лечения
Причины ошибок:
Неправильная оценка вероятности побочных эффектов лечения из-за невнимания к механизму действия препаратов, возможности их взаимодействия и особенностям конкретного больного
Неправильная оценка возможной выраженности побочных эффектов, включая вероятность ухудшения состояния и смерти больного, а также потенциальную трудность выявления и устранения побочных эффектов и возможные сроки их возникновения.
Существование непредсказуемого риска, особенно при назначении новых препаратов или расширении показаний к применению известных средств
4. Выбор тактики лечения
*елц.' Выработка врачебных рекомендаций и разъяснение их сути больному
Получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий
Причины ошибок:
Неумение разграничить процессы выработки тактики лечения и разъяснения ее больному
Неправильная оценка вероятности того или иного исхода лечения
Нерациональное отношение к риску лечения
Игнорирование различий в восприятии результатов лечения врачом и больным
ПРИЛОЖЕНИЕ
Нарушение условий получения письменного согласия больного на выполнение врачебных рекомендаций:
— неправильная оценка способности больного принимать решение,
— предоставление больному недостаточной информации,
— ограничение свободы больного в принятии решений
5. Проведение лечебных мероприятий
Цель: Выполнение больным врачебных рекомендаций
Причины ошибок:
Неправильная оценка готовности больного выполнять врачебные рекомендации: переоценка роли социально-культурных факторов и недооценка особенностей лечебного метода
Неправильное выполнение врачебных рекомендаций в силу следующих причин: ориентация врача на здравый смысл больного, склонность больных использовать собственные запасы лекарственных препаратов, заниматься самолечением и уклоняться от выполнения сложных или неприятных рекомендаций
Неумение вовремя изменить схему лечения Неспособность помочь больному изменить образ жизни и привычки:
— обосновать необходимость перемен,
— оценить готовность больного к переменам,
— закрепить и сохранить изменения
6. Анализ результатов лечения
Цель: Оценка эффективности лечебных мероприятий, при необходимости — пересмотр диагноза и лечения
Причины ошибок:
Невыполнение больным врачебных назначений
Неспособность вовремя пересмотреть неверный диагноз
ПРИЛОЖЕНИЕ
Неумение определить, усваивается ли препарат, достигает ли препарат места действия, приводит ли лечение к ожидаемому биологическому эффекту, преобразуется ли биологический эффект в лечебный, следует ли ограничиться имеющимся частичным лечебным эффектом или предпринять более радикальные меры.
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО
Стиль отношений: сотрудничество
Основные принципы: делиться сомнениями, говорить правду
Причины ошибок: Неспособность распознать ситуации, когда:
— больные не склонны сотрудничать с врачом,
— больные имеют далекие от лечения цели,
— с больными трудно наладить взаимодействие,
— доверительные отношения с больными мешают увидеть всю полноту картины
Неумение поделиться с больным сомнениями
Непонимание закономерности ошибок, совершаемых медицинской системой в целом, и неумение принять меры против них
Попытки справиться с неопределенностью средствами, которые дают обратный результат:
— избыточное обследование,
— надуманная ясность
Непонимание истинных чувств и побуждений больного
Неумение говорить больному правду, не лишая надежды
Неумение врачей говорить правду самим себе
Научное издание
