Следует еще раз подчеркнуть, что регистрируемая заболеваемость является лишь верхушкой айсберга. Основная ее часть не фиксируется. Приведем следующие наблюдения. В. К. Юрьев (1988), изучив пути обнаружения гонореи у подростков, сделал вывод, что даже больные этим венерическим заболеванием девушки только лишь в 13,6 % случаях сами обращаются к врачу. Н. В. Лузан (1998) при анонимном анкетировании подростков с ИППП установлено, что до обращения к врачу подозревали у себя венерические болезни и занимались самолечением 38,1 % подростков. Поздняя обращаемость к врачу подростков, имеющих гинекологическую патологию, приводит к тому, что у 2/3 пациенток диагностируют запущенные тяжелые формы гинекологических заболеваний (эндометриоз, спаечный процесс в малом тазу, осложненные пороки развития матки и влагалища).
Таблица 21. Распространенность отдельных заболеваний, передаваемых преимущественно половым путем, у подростков 15–17 лет Российской Федерации в 1990–2009 гг. (на 100 тыс. соответствующего населения)
Изучение влияния различных комплексов факторов на заболеваемость подростков ИППП показало, что наиболее значимыми по силе влияния в группе социально-гигиенических факторов являются проживание подростка вне семьи и воспитание в неполной семье; среди факторов образа жизни – отсутствие определенного рода занятий и ранняя алкоголизация подростка; из учебно-воспитательных и психологических факторов – недостаток знаний об ИППП и безразличное отношение партнера; в группе факторов сексуального поведения – количество партнеров более 3 и раннее начало половой жизни.
В большинстве работ указывается на преобладание у подростков смешанных инфекций, что, учитывая небольшой по времени сексуальный анамнез, говорит о неблагоприятном прогнозе. Как показали исследования R. Crosby и соавт. (2000), в течение года 3,1 % сексуально активных юношей и 4,7 % девушек имели по крайней мере одно ИППП. Хламидийная инфекция полового тракта обнаружена у 30,3 % девушек, живущих половой жизнью (K. Sedlecki, 2001). Предикторами последующих ИППП у подростков, которым был поставлен диагноз хламидиоза, гонореи или трихомониаза явились гонорея как начальная инфекция, наличие двух или более половых партнеров и нерегулярное использование контрацептивов (J. D. Fortenberry, 1999).
По мнению многих исследователей, профилактика и лечение ИППП у подросткового контингента является сложнейшей задачей прежде всего потому, что подростки представляют контингент риска по многочисленности половых партнеров. Так, исследование M. D. Rosenberg и соавт. (1999) показало, что 44,9 % сексуально активных подростков имели многочисленных половых партнеров, а 31 % – по крайней мере двоих. Особенности сексуального поведения 13–17‑летних американских подростков оказались следующими: 56 % сообщили о наличии у них 2 и более половых партнеров (K. Ford и соавт., 2002). По нашим данным, 60,5 % девушек имеют одного партнера, 16,8 % – двух, каждая пятая (22,7 %) – трех и более. Более склонны к рискованному сексуальному поведению подростки из неполных и проблемных семей, семей с низким уровнем доходов.
Таким образом, наиболее характерными особенностями сексуального поведения современных подростков являются ранний половой дебют (средний возраст – 16 лет), неразборчивость в половых связях, связь с девиантным поведением.
Наши исследования помогли установить, что до 14 лет имеют опыт половой жизни 5 % подростков, но затем этот показатель резко возрастает до величины 66,7 % у 16‑летних. Основными причинами, побуждающими девушек-подростков к началу половой жизни, являются чаще всего чувство любви (50,7 %), состояние алкогольного опьянения (18,6 %), любопытство (14,5 %), настойчивость полового партнера (13,0 %). Девочки младшего возраста чаще называли в качестве причины вступления в первый половой контакт не увлечение или любовь, а желание не отстать от друзей. Они начинали половую жизнь из любопытства, под давлением партнера и подражая более опытным друзьям. Девушки старшего возраста называли в качестве причины вступления в первый половой контакт чувство влюбленности, физическое влечение и романтические ощущения. Две трети девушек (63,7 %) сообщили о более чем одном половом партнере, 21,7 % – о трех и более, 10,2 % – о пяти и более. Между тем, обследование женщин с ранним сексуальным дебютом (до 16 лет), проведенное в 13 Европейских странах, показало, что данная категория в течение жизни имеет достоверно больше проблем, связанных с репродуктивным здоровьем, в частности, воспалительных гинекологических заболеваний.
Нельзя обойти молчанием одну крайне тревожную социальную тему – проблему насилия при первом сексуальном опыте, распространенность которого, по данным А. П. Галина (2001), составляет до 14 % случаев. Согласно полученным нами материалам анонимного анкетирования 1463 девушек-подростков 10–17 лет, 3,2 из 100 когда-либо подвергались сексуальному насилию, каждая десятая из них – многократно, что составило 0,3 % от всей популяции. По материалам зарубежных исследователей, 5 % девушек подвергаются сексуальному насилию (M. Stankovic и соавт., 2009), 1/3 – давлению (J. Drennan и соавт., 2009).
Хотелось бы привлечь внимание и к крайне острой проблеме невыявления насилия вследствие необращения девушек в соответствующие инстанции. Лишь 4,3 из 100 подвергшихся сексуальному насилию девушек обратились в правоохранительные органы, 56,5 из 100 нашли в себе силы поделиться с близкими людьми – матерью или подругой, а 34,8, соответственно, не сказали об этом никому, и ни одна из них не обратилась в медицинское учреждение.
Повышенная сексуальная раскованность отмечается среди подростков, употребляющих алкоголь, наркотики, курящих, увлекающихся просмотром порнографических фильмов. Среди девушек, которые не употребляли алкоголь, не курили, не принимали токсические и наркотические вещества, сексуально активными оказались 8,3 %. Все они имели одного партнера, пользовались средствами контрацепции. Из девушек, употребляющих спиртные напитки, 1/3 курили, 4,6 % испытали воздействие наркотических веществ, 16,2 % вели половую жизнь, причем каждая четвертая имела несколько половых партнеров (Т. И. Садыкова, 2006). Взаимосвязь различных форм девиантного поведения отмечается авторами из самых разных точек мира. Так, исследование подвергшихся сексуальному насилию сексуально активных девушек моложе 18 лет, проведенное в Техасе A. B. Berenson и соавт. (2001), показало, что они в 2–3 раза чаще сообщали о курении, употреблении марихуаны, алкоголя, имели связь с партнером, предпочитающим многочисленные беспорядочные связи.
Взаимосвязь курения и ранней сексуальной активности установлена при обследовании подростков Гонконга (T. H. Lam и соавт., 2001). Среди женщин, имевших ранний сексуальный дебют, и на протяжении дальнейшей жизни курящих оказалось в 2 раза больше (P. A. Mardh и соавт., 2000). Возраст начала курения называется даже показателем будущего репродуктивного здоровья, т. к. подростки с инициацией курения более склонны к рискованному поведению, приводящему к абортам, ИППП и др. (B. T. Hansen и соавт., 2010).
Несомненно, одной из серьезнейших проблем для девушек, живущих половой жизнью, является наступление у них незапланированной беременности. Отсутствие предварительной настроенности на материнство как самой девушки, так и ее семьи, окружающих часто оказывается сильным стрессом и препятствует поиску оптимального решения возникшей проблемы. Между тем по данным ряда исследователей и ранние роды, и прерывание беременности отрицательно влияют на физическое и психологическое состояние юных женщин (А. П. Галин, 2001; И. Г. Низамов и соавт., 2003; О. В. Чечулина, 1995, 2007). В большинстве случаев подростковые беременности прерываются посредством абортов.
В РФ на фоне снижения частоты выполнения абортов среди женщин фертильного возраста и среди подростков отмечаются положительные тенденции. С 1996 по 2009 гг. абсолютное число зарегистрированных абортов в РФ снизилось у девочек 10–14 лет в 3,1 раза, а в старшем подростковом возрасте – в 2,8 раза, а интенсивный показатель снизился соответственно в 2 и 2,4 раза (табл. 22).
