Для объективной оценки состояния аккомодационного аппарата глаза применяют эргографию. Суть метода заключается в определении работоспособности цилиарной мышцы при зрительной работе на близком расстоянии. Результаты исследования фиксируют в виде графической кривой. Предложено различать 4 типа эргографических кривых: 1–й характеризует нормальную работоспособность цилиарной мышцы, остальные – нарастающее снижение аккомодационной способности.

С практической точки зрения важное значение имеет величина запаса относительной аккомодации (табл. 5.2), т. е. показатель, который служит косвенным свидетельством потенциальных возможностей аппарата аккомодации. Имеются данные о том, что снижение этого показателя указывает на предрасположенность к возникновению миопии.

Для длительной спокойной работы на близком расстоянии необходимо, чтобы положительная часть относительной аккомодации была в 2 раза больше отрицательной.

Возрастные особенности аккомодации и рефракции

При рассмотрении возрастных особенностей оптического аппарата глаза следует выделять изменения, представляющие собой закономерные проявления возрастной инволюции глаза, и изменения, обусловленные заболеваниями глаза и общими болезнями, развивающимися в пожилом и старческом возрасте.

К характерным проявлениям физиологического старения глаза можно отнести уменьшение объема аккомодации и связанные с этим увеличение "явной” гиперметропии и пресбиопию. Под пресбиопией понимают возрастное физиологическое ослабление аккомодационной способности, которое выражается в медленно прогрессирующем ухудшении некорригированного зрения при работе на близком расстоянии.

Для миопии характерна возможность увеличения (прогрессирования) в возрасте 10–30 лет. Из состояний, связанных с возрастными заболеваниями глаза, на первый план выступают изменения рефракции при начинающихся помутнениях хрусталика.

Возрастные изменения аккомодации

У пациентов дошкольного и школьного возраста на фойе гиперметропической рефракции и "слабости” аккомодационного аппарата может наблюдаться так называемый спазм аккомодации. При этом отсутствует полное расслабление аккомодации при зрении вдаль и происходит усиление клинической рефракции, т. е. возникает миопия, которую называют ложной. Дифференциальная диагностика с истинной близорукостью основана на проведении медикаментозной циклоплегии.

Расстройства аккомодации у лиц пожилого возраста чаше всего обусловлены возрастными изменениями хрусталика: его размера, массы, цвета, формы и, главное, консистенции, которые связаны в основном с особенностями его роста и биохимическими сдвигами (см. соответствующий раздел).

Постепенным уменьшением эластичности хрусталика обусловлено возрастное физиологическое ослабление объема абсолютной аккомодации, установленное F. С. Donders в 1866 г. Согласно его данным (рис. 5.8), при эмметропии ближайшая точка ясного зрения с возрастом постепенно удаляется от глаза, что приводит к уменьшению объема аккомодации. В возрасте 65–70 лет ближайшая и дальнейшая точки ясного зрения совмещаются. Это означает, что аккомодационная способность глаза полностью утрачивается.

Ослабление аккомодации в старческом возрасте пытаются объяснить не только уплотнением хрусталика, но и другими причинами: дегенеративными изменениями цинновой связки и уменьшением сократительной способности цилиарной мышцы. Установлено, что с возрастом в цилиарной мышце действительно происходят изменения, способные привести к уменьшению ее силы. Отчетливые признаки инволюционной дистрофии цилиарной мышцы появляются уже в возрасте 35–40 лет. Суть дистрофических изменений в этой мышце, которые медленно нарастают, состоит в прекращении образования мышечных волокон, замещении их соединительной тканью и жировой дегенерации. Постепенно характер строения мышцы нарушается.

Рис. 5.8. Возрастные изменения объема аккомодации по Donders.

По оси абсцисс – возраст, годы; по оси ординат – положение ближайшей точки ясного зрения (слева, дптр, справа, см). Р и r – ближайшая и дальнейшая точки ясного зрения соответстиснно.

Несмотря па эти существенные изменения цилиарной мышцы, ее сократительная способность благодаря приспособительно–компенсаторным механизмам в значительной мере сохраняется, хотя и ослабевает. Относительная недостаточность цилиарной мышцы усугубляется также тем, что вследствие уменьшения эластичности хрусталика для обеспечения той же степени его кривизны мышце приходится сильнее напрягаться. Не исключена возможность и вторичных атрофических изменений в цилиарной мышце из–за ее недостаточной активности в старческом возрасте.

Таким образом, ослабление сократительной способности цилиарной мышцы играет определенную роль в возрастном уменьшении объема аккомодации. Однако основными причинами этого, несомненно, являются уплотнение вещества хрусталика и уменьшение его эластичности.

В основе развития пресбиопии лежит процесс уменьшения объема аккомодации, который происходит на протяжении всей жизни. Пресбиопия проявляется только в пожилом возрасте, когда удаление ближайшей точки ясного зрения от глаза уже бывает значительным и эта точка приближается к среднему рабочему расстоянию (приблизительно 33 см).

Термин "пресбиопия" (от греч. prеsbys – старик, opsis – зрение) – "старческое зрение" – не отражает сути процесса и является более широким, собирательным понятием. Нельзя признать удачным и термин "старческая дальнозоркость", поскольку по механизму происхождения и клиническим проявлениям пресбиопия существенно отличается от гиперметропии.

У лиц с эмметропией пресбиопия обычно начинает проявляться в возрасте 40–45 лет. В этот период ближайшая точка ясного зрения отодвигается от глаз примерно па 23–31 см, т. с. приближается к среднему рабочему расстоянию (33 см). Для четкого распознавания объектов на этом расстоянии требуется напряжение аккомодации, приблизительно равное 3,0 дптр. Между тем в 45–летнем возрасте средняя величина объема аккомодации составляет всего 3,2 дптр (см. рис. 5.9). Следовательно, необходимо затратить почти весь сохраняющийся в этом возрасте объем аккомодации, что вызывает ее чрезмерное напряжение и быстрое утомление.

При гиперметропии пресбиопия наступает раньше, при миопии – позже. Это связано с тем, что у лиц с гиперметропией ближайшая точка ясного видения находится дальше от глаз и удаление ее за пределы среднего рабочего расстояния с возрастом происходит быстрее, чем у лиц с эмметропией. У лиц с миопией, наоборот, область аккомодации приближена к глазу, напрягать аккомодацию в процессе работы на близком расстоянии приходится только при близорукости менее 3,0 дптр, поэтому симптомы пресбиопии с большим или меньшим запозданием могут возникнуть лишь при миопии слабой степени. При некорригированной близорукости 3,0 дптр и более пресбиопия не проявляется.

Основной симптом некорригированной пресбиопии – затруднения при рассматривании мелких объектов на близком расстоянии. Распознавание последних несколько облетается, если их отодвинуть на некоторое расстояние от глаз. Однако при значительном удалении объектов зрительной работы их угловые размеры уменьшаются и распознавание вновь ухудшается. Наступающее при этом утомление цилиарной мышцы, обусловленное ее чрезмерным напряжением, может привести к зрительному утомлению.