Эти наблюдения нашли подтверждение в клинике. У больных ПОУГ выявлены признаки вторичной иммунной недостаточности: дефицит Т–лимфоцитов и снижение их функциональной активности, сывороточная поликлональная дисиммуноглобулинемия, повышение уровня Т–супрессоров, регулирующих аутоиммунный процесс. Установлено, что при ПОУГ имеют место аутоиммунизация к ДНК и коллагенам I и III типов (преобладающим в трабекулярной ткани), нарушения антипролиферативного звена иммунитета, проявляющиеся дисбалансом местной и системной продукции ТФР–β1 и системным дефицитом ИФН–α.

Показано, что проведение антиглауком атозных операций вызывает ответную иммунологическую реакцию, проявляющуюся изменением местной и системной продукции ТФР–β1 (как при первичной, так и при вторичной глаукоме) и активацией цитокинов, регулирующих воспалительные реакции (ИЛ–6, ИЛ–4), преимущественно при вторичной глаукоме.

Выявлена зависимость исхода антиглаукомных операций от фонового уровня и послеоперационной динамики содержания цитокинов и аутоантител. При быстром рубцевании вновь созданных путей оттока (от 2 нед до 6 мес) отмечаются нарастающий дисбаланс в продукции ТФР–β1 (увеличение системного дефицита при местной гиперпродукции цитокина), исчезновение антител (класса IgG) к коллагенам I и III типов и ДНК, что может быть связано с включением их в иммунные комплексы, повреждающие ткани глаза.

Накопленные данные свидетельствуют о необходимости включения в группу риска не только лиц молодого возраста и повторно оперированных больных, как это традиционно принято в хирургии глаукомы, но и всех пациентов с признаками иммунодефицитного состояния. Это обусловливает необходимость проведения иммунокорригирующего лечения больных с ПОУГ, особенно в послеоперационном периоде. Имеются сообщения об успешном применении тактивина (системно), имунофана (местно+системно), комплекса гетерологичных (свиных) цитокинов (местно).

Таким образом, результаты клинико–иммунологического мониторинга показывают, что даже при безукоризненно выполненных операциях иммунопатологические реакции могут препятствовать достижению желаемого лечебного эффекта. Это обусловливает необходимость проведения специальной предоперационной подготовки и послеоперационного консервативного лечения с обязательным включением в комплекс терапевтических средств иммунокорригирующих препаратов, к выбору которых нужно подходить дифференцированно, с учетом особенностей иммунопатогенеза и клинической формы офтальмопатологии, вида и объема оперативного вмешательства.

Глава 25. Офтальмофармакология

Хорошие врачи говорят, что невозможно лечить одни глаза, а необходимо в то же время лечить голову, если желают, чтобы поправились глаза. Сократ

Методы введения глазных лекарственных средств и особенности их фармакодинамики

Наиболее широко распространенными в офтальмологической практике формами лекарственных средств являются глазные капли и мази. Объем конъюнктивальной полости позволяет однократно инстиллировать не более 1 капли раствора или заложить за нижнее веко полоску мази длиной 1 см.

В основном все активные ингредиенты лекарственных средств проникают в полость глазного яблока через роговицу. Однако возникающие местные и общие побочные реакции могут быть связаны с попаданием действующего вещества непосредственно в ток крови через сосуды конъюнктивы и радужки, вместе со слезой через слизистую оболочку носа. Выраженность системных побочных эффектов может варьировать в зависимости от индивидуальной чувствительности больного. Так, инстилляция 1 капли 1% раствора атропина сульфата может вызвать не только мидриаз и циклоплегию, но также гипертермию и сухость во рту у детей. Местное применение β–адреноблокаторов (тимолол малеат) у лиц с повышенной чувствительностью может спровоцировать артериальный коллапс.

Большинство глазных капель и мазей противопоказано применять во время ношения контактных линз из–за опасности кумулирования побочных эффектов.

При использовании разных видов глазных капель одновременно интервал между инстилляциями должен быть не меньше 10–15 мин, чтобы предотвратить разведение и вымывание ранее введенных капель.

В зависимости от используемых носителей для растворения действующих веществ срок действия 1 капли различен. Наиболее короткое действие оказывают водные растворы, более длительное – растворы поверхносто–активных веществ (метилцеллюлоза, поливиниловый спирт), максимальное – гелевые растворы. Например, при однократной инстилляции продолжительность действия водного раствора пилокарпина 4–6 ч, пролонгированного раствора на метил целлюлозе – 8 ч, гелевого раствора – около 12 ч.

При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) частота инстилляций может доходить до 8–12 в день, при хронических процессах (глаукома) – не более 2–3 в день. Следует помнить, что объем конъюнктивальной полости, в которую попадает лекарственное вещество, всего 1 капля, поэтому лечебный эффект не повышается при увеличении количества закапываемой жидкости.

Все глазные капли и мази готовят в асептических условиях. Капли, предназначенные для многократного использования, кроме растворителя и буферных компонентов, содержат консерванты и антисептики, а в изготавливаемых в аптечных условиях таких веществ нет, поэтому срок их хранения и использования лимитирован соответственно 7 и 3 днями. При повышенной чувствительности пациента к дополнительным ингредиентам производят однодозовые пластиковые упаковки для одноразового применения, не содержащие консервантов и предохраняющих веществ.

Срок годности фабрично изготовленных капель – 2 года при условии хранения при комнатной температуре вне воздействия прямого солнечного света. После первого открывания флакона капли можно использовать только в течение 1 мес.

Глазные мази имеют срок годности в среднем около 3 лет при хранении в таких же условиях. Их закладывают за нижнее веко в конъюнктивальную полость, как правило, 1–2 раза в день. Не рекомендуется использовать глазную мазь в раннем послеоперационном периоде при внутриполостных вмешательствах.

Дополнительный путь введения лекарственных средств в офтальмологии – инъекции. Различают подконъюнктивальные, парабульбарные и ретробульбарные инъекции. В особых случаях лекарственные средства вводят непосредственно в полость глаза (в переднюю камеру или стекловидное тело). Как правило, объем вводимого препарата не более 0,5–1 мл.

Подконъюнктивальные и парабульбарные инъекции показаны для лечения заболеваний и травм переднего отдела глаза (склериты, кератиты, иридоциклиты), ретробульбарные – при патологии заднего отдела (хориоретиниты, невриты, гемофтальм).

В случае использования инъекционного способа введения препарата его терапевтическая концентрация в полости глаза резко возрастает по сравнению с инстилляциями. Однако введение препаратов с помощью местных инъекций требует определенного навыка и не всегда показано. Шестикратное закапывание глазных капель с интервалом 10 мин в течение 1 ч по эффективности равно субконъюнктивальной инъекции.

При лечении заболеваний глаз применяют также внутримышечные и внутривенные инъекции и инфузии (антибиотики, кортикостеромды, плазмозамещающие растворы И др.).

Во внутриглазной хирургии используют только невскрытые одноразовые упаковки, содержащие изотонические растворы с необходимыми буферными присадками для достижения нейтрального pH.