Несмотря на то что иммунодефицитное состояние у больных с проникающими ранениями и ожогами глаза может быть обусловлено гиперпродукцией простагландинов, подавляющих секрецию ИЛ–2 (одного из главных индукторов иммунного ответа) и зависящего от него ИФН–γ, назначение ИЛ–2 (препарат Ронколейкин) или стимуляторов его продукции при пересадке роговицы противопоказано, поскольку они могут вызвать активацию цитотоксических лимфоцитов, в результате чего повышается риск поражения трансплантата.
Выраженное влияние на исход кератопластики оказывает ингерфероновый статус больного. Повышение концентрации ИФН–α в сыворотке (до 150 пкг/мл и более), наблюдаемое у каждого пятого больного с послеожоговыми бельмами и в 1,5–2 раза чаще после пересадки обожженной роговицы (в течение 2 мес), ассоциируется с неблагоприятными исходами кератопластики. Эти наблюдения согласуются с данными о неблагоприятном патогенетическом значении гиперпродукции интерферонов и противопоказаниях к применению интерферонотерапии (в частности, рекомбинантного α2–интерферона – реоферона) при пересадке других органов и тканей. Иммунопатологический эффект обусловлен способностью интерферонов всех типов усиливать экспрессию молекул HLA I класса (ИФН–α, ИФН–β, ИФН–γ) и II класса (ИФН–γ), стимулировать продукцию ИЛ–1 и, следовательно, ИЛ–2, способствуя тем самым активации цитотоксических лимфоцитов, аутоиммунных реакций и развитию биологической реакции трансплантата с последующим его помутнением.
Неспособность к умеренной выработке интерферонов (особенно ИФН–α, ИФН–β), т. е. в концентрациях, необходимых для защиты от латентных, хронических вирусных инфекций (часто обостряющихся в условиях иммунодепрессивной терапии), так же как и гиперпродукция интерферонов, оказывают неблагоприятное влияние на результаты кератопластики. Примером могут служить наблюдения за больными, инфицированными вирусом гепатита В, для которых дефицит ИНФ–а особенно характерен. В данной группе реакция отторжения роговичного трансплантата отличалась в 4 раза чаще, чем у неинфицированных пациентов. Эти наблюдения показывают, что у больных с дефектом и нтерферонообразован ия целесообразна его умеренная стимуляция (с целью активации противовирусной защиты на уровне всего организма) без нежелательного усиления иммунопатологических реакций. Такое лечение можно проводить в комплексе с терапией иммуносупрессивными и симптоматическими средствами с помощью мягких иммунокорректоров при системном (но не местном!) их применении.
Экстракция катаракты. Иммунологические факторы оказывают влияние и на результаты хирургического лечения катаракт.
Сдвиги в показателях местного и системного иммунитета, на фоне которых производят экстракцию катаракты (и введение ИОЛ), разнообразны и определяются прежде всего природой заболевания и возрастом больного. Наиболее значительные нарушения в иммунной системе (на уровне глаза и всего организма) наблюдаются у пациентов с постувеальными катарактами. Иммунопатологические сдвиги, характерные для увеитов в целом, способствуют развитию осложнений, в том числе помутнению хрусталика, и часто сохраняются у больных со сформировавшимися катарактами. В группу повышенного риска входят и больные с осложненными катарактами другой природы (диабетическими, сочетающимися с глаукомой), преимущественно молодого и среднего возраста.
У таких пациентов отмечаются накопление аутоантител к ДНК в сыворотке и повышение концентрации ЦИК со средней молекулярной массой в сыворотке и слезной жидкости.
При врожденных катарактах особое значение имеют внутриутробные инфекции, часто сочетающиеся с признаками вторичной (а в отдельных случаях первичной) иммунной недостаточности. Доказана возможность развития вирусиндуцированных врожденных катаракт вследствие трансплацентарного проникновения вирусов краснухи, гепатита В, гриппа, герпеса, цитомегаловируса. В развитии этих катаракт важное значение придают не только собственно инфекционным факторам, но и аутоиммунным (факогенным) реакциям.
При старческих катарактах сдвиги в иммунной системе организма, как правило, связаны с возрастом; иммунопатологические реакции наблюдаются реже, чем при врожденных и осложненных катарактах, и обычно ассоциируются с сопутствующими соматическими заболеваниями, инфекциями и т. д.
Исходя из аутоиммунной концепции катарактогенеза, принимаемой многими исследователями, особо важную роль в развитии помутнений хрусталика играют тканеспецифические антитела и образуемые ими иммунные комплексы. С помощью РИГА установлено, что накопление противохрусталиковых антител одновременно в слезной жидкости и сыворотке крови является ранним доклиническим признаком поражения хрусталика. Селективное обнаружение противохрусталиковых антител только в слезной жидкости или сыворотке не может служить достоверным прогностическим критерием формирования катаракты, так как его выявляют примерно у */? практически здоровых взрослых людей в популяции. Максимальная интенсивность антителообразования в ответ на комплекс антигенных фракций хрусталика (а–, у–, ph– и pl–кристаллины, суммарные белки кортекса) отмечается в период формирования катаракты; по мере ее созревания уровни антител и частота их выявления снижаются до минимума (2–5% в слезной жидкости, 10–30% в крови).
Установлено, что выполнение операций на пике аутоиммунного ответа сопряжено с возникновением послеоперационных осложнений. Риск развития воспалительных реакций в таких случаях достигает 90%, при низких титрах сывороточных аугоантител он в 2 раза ниже.
Причинами неблагоприятного исхода хирургического лечения катаракт (послеоперационные увеиты, хориоретинальные дистрофии) могут послужить продукция провоспалительных цитокинов (ИЛ–1, ФНО–α), возвратная послеоперационная активация аутоиммунных реакций, индуцированных ДНК, компонентами хрусталика, поврежденного при операции, развитием иммунного ответа на S–антиген (наиболее вероятен при сопутствующих изменениях в сетчатке). С учетом этого определены оптимальные сроки выполнения операции на втором глазу у детей с двусторонними врожденными катарактами: 1–я неделя и спустя 4 мес после экстракции хрусталика на первом глазу (до развития и после затухания иммунного ответа на хирургическую травму).
Накопленные данные свидетельствуют, что при хирургическом лечении катаракт наряду со стероидами, подавляющими аутоиммунные реакции, целесообразно применять средства, способствующие дезинтеграции и элиминации ЦИК, а также иммунокорригирующие и противовирусные препараты (по индивидуальным показаниям).
Глаукома и антиглаукоматозные операции. Елиного мнения о роли нарушений в иммунной системе при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) нет. В то же время получены данные, свидетельствующие о влиянии иммунологических факторов как на патогенез ПОУГ, так и на исход ее хирургического лечения, в частности развитие избыточного рубцевания вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости.
Описаны изменения антигенной структуры тканей угла передней камеры глаза вследствие инволюционных процессов и сосудистых нарушений, связанных со старением. Выявлены изменения в трабекулярной ткани и прилежащих к синусу слоях, ассоциированные с наличием плазматических клеток – продуцентов иммуноглобулинов, реже – активированных лимфоцитов, способных секретировать лимфокины, обусловливающие спонтанную и антигензависимую цитотоксичность, что рассматривают как предпосылку к развитию аутоиммунных реакций. Получены экспериментальные данные о роли факторов роста и интерферона в регуляции послеоперационного процесса и избыточного рубцевания.
