На 2024 год мы создали варианты лечения шума в ушах, которые приводят исключительно к улучшению состояния, но до сих пор не существует никаких единых медицинских методов. «Общий» протокол лечения шума в ушах и гиперакузии только начинает разрабатываться. Невозможно говорить про «общий протокол», когда большинство врачей общей практики и ЛОР-специалистов (более 60 %) до сих пор недовольны текущими тактиками лечения.
Диагностика психических особенностей, состояний пациента с тиннитусом может осуществляться специально подготовленными в этой области врачами-психиатрами и клиническими психологами. Применение различных форм психотерапии тиннитуса (когнитивно-поведенческий подход, психодинамический подход) требует наличия профильного образования. Как психологи, так и психиатры, психотерапевты могут оказывать пациентам психотерапевтическую помощь. С юридической точки зрения психофармакологическое лечение в случае необходимости, исходя из состояния пациента, могут назначать только врачи-психиатры и психотерапевты.
На рисунке 3 показан матричный подход В. Набли (matrix approach) к лечению пациента с тиннитусом, в зависимости от клинико-психологических потребностей пациента, объединяющий психологические и медицинские аспекты.
Рис. 3. Матричная модель лечения тиннитуса В. Набли.
Примечание: А) Пациент с низким психологическим воздействием шума в ушах, но с потерей слуха. Возможно, требуется консультация сурдолога, примерка слухового аппарата; В) пациент с нормальным слухом, но чрезмерно боится шума в ушах. Возможно, не рекомендуются технологические решения, но необходимо разобраться в причинах и нейрофизиологических основах тиннитуса, что требует консультации клинического психолога; С) пациент со значительно выраженной тревожностью, депрессией и потерей слуха. Рекомендуется применение комбинированных форм лечения, консультация врача-психиатра и клинического психолога и прохождение психотерапии
При опоре на матричную модель лечения тиннитуса (рис. 3) целью данного руководства с позиции клинического психолога является ознакомление врачей-оториноларингологов, психиатров, психотерапевтов с: 1) основными моделями лечения пациента с тиннитусом; 2) личностными особенностями, коморбидностью психических расстройств; 3) специ фикой проведения психологической оценки состояния и 4) основными психотерапевтическими подходами и мишенями.
На рисунке 4 показаны две различные модели сотрудничества врачей-оториноларингологов, неврологов и клинических психологов, они получили название «дихотомическая» и «кооперативная».
Рис. 4. Модели лечения пациента с тиннитусом Примечание: верхний рисунок – дихотомическая модель; нижний рисунок – кооперативная модель
Пациент направляется к специально обученному клиническому психологу после того, как различные медицинские и аудиологические методы лечения не смогли устранить или уменьшить шум в ушах, что является контрпродуктивным. Недостаточно просто сказать пациенту, чтобы он принял и игнорировал звон в ушах, так как, если бы он обладал когнитивно-поведенческими навыками, он бы давно уже сделал это. Получая информацию о том, что «ничего больше сделать нельзя» и что «шум в ушах носит психогенный характер», пациенты часто интерпретируют это как безразличие и нечувствительность к их страданию, что затрудняет поиск и принятие психотерапевтической помощи (рис. 4). Устранение психологических факторов у пациента с тиннитусом без адекватной его подготовки и информирования часто приводит к путанице и отчуждению. Очень важно, чтобы врач сообщил пациенту, что «шум, звон в ушах „реален“, но ваше поведение, гипербдительность и катастрофизирующий стиль мышления создают дистресс для нервной системы, что ухудшает состояние». Здесь у пациента формируется отклик, и врач может рекомендовать пройти когнитивно-поведенческую психотерапию, которая влияет на нейропластичность и кортикальную перестройку. Сопротивление часто сводится к минимуму, когда пациент осознает, что психотерапия работает и на нейрофизиологическом (биологическом) уровне, а не просто как форма «поговорить про маму». С самого начала врачи и клинические психологи должны работать вместе как партнеры (рис. 4). В такой тактике взаимодействия пациент сначала проходит медицинскую оценку состояния и получает соответствующие назначения (см. белый треугольник на рисунке 4). Также проводятся психологическая оценка, консультация и психотерапевтическое лечение (см. серый треугольник на рисунке 4). В то время как медицинские вмешательства пытаются устранить шум в ушах, психотерапевтическая тактика лечения направлена на обучение управлением симптомами и повышает эмоциональную регуляцию пациента, роль которого различна в медицинском и психологическом лечении. Пока врачи устраняют болезнь, пациенты являются более или менее пассивными реципиентами лечения. В психологических подходах пациенты активно участвуют в лечении. Кооперативная модель максимизирует вовлеченность пациента, побуждая его брать на себя ответственность за лечение и управление симптомами, сводит к минимуму ощущение, что специалист что-то навязывает ему. В связи с этим для пациентов было разработано данное практическое руководство. Особенно оно полезно для пациентов с шумом в ушах (тиннитус), гиперакузией, мизофонией, в связи с их неоднозначным, сензитивным ответом на фармакологическое лечение (антидепрессанты, антиконвульсанты), сниженным ответом на «традиционные» для России подходы к лечению.
В последние годы появилось множество публикаций, реализующих терапевтическую модель лечения шума в ушах, основанную на когнитивно-поведенческой терапии, которая применяется в разных странах мира. Доказано, что данная форма терапии эффективна независимо от степени тяжести шума в ушах и значительно уменьшает симптомы. Депрессия и общие психические симптомы облегчаются по ходу ее проведения. Достигнутые результаты сохраняются до 15 лет после лечения, при этом имеется тенденция к постоянному улучшению в течение первого года после лечения.
Накопленные данные показывают, что КПП-Т «второй волны» (CBT, «second» wave), основанная на этих моделях, нацелена на переоценку и изменение воздействия шума в ушах, что значительно уменьшает дистресс, психологическое страдание, улучшает качество жизни и ежедневное функционирование пациентов. Основной предпосылкой данной психотерапии является то, что человеческие страдания (психологический дистресс) и возникающие в результате этого проблемы основаны на неправильной обработке информации, эмоциональной реактивности и поведенческих механизмах. Например, у пациента развивается убеждение, что с ним что-то не так, что-то серьезное. Это приводит к тревоге, страху, а также спектру перестраховочного, избегающего поведения.
КПП-Т – это интегративная и прагматическая терапия, целью которой является модификация дисфункционального поведения и убеждение пациента с целью уменьшения симптомов, улучшения повседневного функционирования и в конечном счете содействие выздоровлению от тиннитуса. Совместно с клиническим психологом пациент разрабатывает различные когнитивные и поведенческие способы реагирования на шум в ушах, что снижает дистресс. Применяют как очные, так и дистанционные; индивидуальные и групповые формы КПП-Т тиннитуса, а также руководства самопомощи, такие как эта книга. Среднее количество сессий – 6, каждая по 60 минут. Терапия включает в себя комбинацию различных элементов: психообразования, когнитивной реструктуризации глубинных убеждений, декатастрофизации, поведенческих техник снижения физиологического гипервозбуждения. Отдельно применяются экспозиционные техники (еxposure therapy), которые направлены на снижение перестраховочного и избегающего поведения, а также на изменение поведения в отношении звуков; они позволяют адаптироваться к дискомфортным ощущениям. Пациентов просят слушать звук определенное количество времени в спокойной обстановке и не совершать никаких действий. Это со временем приводит к снижению катастрофизации и страха от того, что в тишине они потеряют контроль над собой. Пациенты также узнают, что неприятные последствия не всегда срабатывают. Это приводит к «нейтрализации» шума в ушах путем снижения ожидания страха.
