Рис. 1. Порочный когнитивно-поведенческий круг тиннитуса

В повседневной практике я замечаю, что тиннитус возникает как реакция на сильный стресс с последующими трудностями в адаптации или реадаптации. Эта реакция может проявляться в форме острой реакции на стресс, ПТСР, соматоформного, соматизированного расстройства, ипохондрии, инсомнии или протекать в структуре различных состояний (см. рис. 2) и часто в рамках обсессивно-компульсивного расстройства.

Рис. 2. Тиннитус как симптом в структуре ряда состояний

Избавление от этих расстройств убирает тиннитус и улучшает качество жизни. Поэтому важно, чтобы врачи, которые лечат тиннитус, обращали внимание на любые сопутствующие изменения в психическом здоровье, особенно на депрессию, тревогу, искаженное восприятие телесных ощущений.

Большинство пациентов с тиннитусом не имеют каких-либо видимых признаков психиатрической коморбидности, особенно при «легкой» степени выраженности шума в ушах. В клинической практике эти пациенты в первую очередь обращаются за медицинской помощью в связи со звоном в ушах, а не из-за депрессии или тревоги. Традиционно тиннитус лечат врачи-оториноларингологи, сурдологи и неврологи. Это может быть объяснено тем, что шум, звон в ушах является звуком и, следовательно, субъективно, с точки зрения пациента, расположен в ушах. Дополнительные симптомы, помимо шума, звона, могут ускользнуть из поля зрения. Большинство пациентов не хотят говорить об изменениях в психическом здоровье, таких как изменения в настроении, интересах, нарушениях сна или наличии тревоги. Временные ограничения при обследовании пациента врачом-оториноларингологом и недостаточность знаний не позволяют детально выявить влиияние симптомов депрессии или тревоги на тиннитус.

Среди других сопутствующих заболеваний, связанных с шумом в ушах, – гиперакузия, определяемая как повышенная чувствительность к «обычным» звукам окружающей среды, которые не беспокоят большинство людей. Порог для этого «неудобного» уровня громкости установлен на < 100 дБ для всех частот. Оценки показывают, что от 40 % до 55 % пациентов с шумом в ушах страдают гиперакузией, что усложняет тактику лечения. Существуют противоречивые данные о зависимости гиперакузии от пола; в то время как одно исследование показало, что гиперакузия чаще встречается среди женщин, другие данные показали, что она чаще встречается среди мужчин. Имеются убедительные доказательства того, что гиперакузия имеет положительную связь с громкостью шума в ушах и негативно, пессимистичным тоскливым эмоциональным состоянием, а также с депрессией, тревогой и функциональными соматическими синдромами (от головных болей до кожных проявлений, например зуда).

Роль «психосоматических» и стрессовых реакций в развитии тиннитуса подтверждается рядом современных патогенетических моделей, с которыми вы детально познакомитесь на страницах данной книги. Например, нейрофизиологической моделью, предложенной П. Ястребоффом и соавт. (neurophysiological approach to tinnitus), согласно которой шум в ушах становится хроническим и декомпенсированным вследствие нарушения функционирования цепи в сложной нейронной сети, включающей сенсорные, лимбические и вегетативные компоненты. Наблюдается связь субъективного восприятия звона в ушах с чрезмерной спонтанной электрической/метаболической активностью в слуховом центре, лимбической системе, изменениями в вегетативной нервной системе. Изменения в этой активности связаны с изменениями в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Позитронно-эмиссионная томография и исследования функциональной магнитно-резонансной томографии также подтвердили одновременные активации в слуховой и в лимбической системе у пациентов с шумом в ушах. Таким образом, чаще всего в основе тиннитуса лежит дисрегуляция в нервной системе, которая может быть вызвана различными причинами.

Приведу несколько дополнительных аргументов для рассмотрения тиннитуса как биопсихосоциального расстройства:

• тиннитус как знак неожиданного прорыва накопленных травм. Перепад между состоянием внутреннего и внешнего напряжения;

• звон в ушах начинается на разных уровнях «акустического района». Стресс может быть включен в спектр причин повреждения или дисфункции «тонкого» слухового аппарата;

• распространенность шума в ушах зависит от патологических механизмов пластичности в тонотопической организации коры головного мозга;

• звон в ушах можно рассматривать как «расстройство восприятия», имеющее феноменологическое сходство со слуховыми галлюцинациями;

• степень шума в ушах связана с темпераментными и характерологическими особенностями, психопатологическими аспектами и уровнями стресса пациента. Вспомним работы психоаналитика Д. Анзье, который писал, что первоначально наша Я-кожа является тактильной оболочкой с наслоением сонорной (звуковой) и обонятельно-вкусовой оболочек. Мышечная и визуальная оболочки развиваются позднее. У пациентов с тиннитусом наблюдается сбой в сонорной оболочке. Тиннитус указывает на раздраженную и содранную Я-кожу пациента, на сбой в контенирующей, фильтрующей и символизирующей функции, на значительные нарциссические изъяны;

• наличие предрасположенности к психическим расстройствам (тревожный спектр расстройств, депрессии, пограничное и личностное расстройство) и отсутствие способностей к преодолению стресса могут сыграть решающую роль в истории болезни пациентов, страдающих тяжелым шумом в ушах (психиатрический диатез; предыдущие психические расстройства; лимбическая дисфункция, не позволяющая активировать механизм привыкания; развитие расстройств адаптации к стрессу, вызванному шумом в ушах, достижению невыносимого уровня дистресса и низкому соблюдению реабилитационных процедур);

• метаанализы показали большую эффективность и длительную ремиссию от психотерапевтических тактик лечения в отличие от психофармакологии;

• наиболее многообещающие результаты фармакологического лечения пациентов наблюдаются при назначении антидепрессантов или противосудорожных препаратов, а также прохождении когнитивно-поведенческой психотерапии.

Хотя было разработано множество методов лечения шума в ушах, результаты лечения непредсказуемы, разнообразны и менее чем удовлетворительны, возможно потому, что все методы лечения, включая нейромодуляцию и нейростимуляцию, обычно являются мономодальными или бимодальными, а не комплексными, направленными на одновременное устранение множества причин и механизмов, лежащих в основе шума в ушах.

В настоящее время относительно легче лечить соматосенсорный шум в ушах, причины которого связаны с проблемами миофасциальных структур, связок, сухожилий и суставов шеи (особенно верхнего шейного отдела позвоночника выше С3), височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), мышц среднего уха и нервов, связанных со слуховой неадаптивной нейропластичностью. Некоторые из лечебных вмешательств включают комбинацию блокады нервов (при мышечном спазме и дисфункции слухового нерва), инъекции в триггерную точку (при мышечной контрактуре) и пролотерапию (при повреждении связок и сухожилий, нестабильности шейного отдела позвоночника и проблемах с ВНЧС).

Однако до настоящего времени было трудно лечить хронический субъективный шум в ушах, сопровождающийся длительной дезадаптивной пластичностью периферической и центральной слуховой и не-слуховой нервной систем, возникающей в результате изменений в психическом здоровье и различных причин и лежащих в их основе нервных механизмов, которые плохо изучены, особенно у людей (Lockwood et al., 2002; Marks et al., 2018; Cederroth et al., 2019; Mcferran et al., 2019). Поскольку шум в ушах в основном является гетерогенным заболеванием (Langguth et al., 2013; Cederroth et al., 2019; Schoisswohl et al., 2019), в его лечении не рекомендуется применять блокаду нервов, электрическую стимуляцию или иглоукалывание с подъемно-толкающими, вращательноскручивающими и усиливающе-уменьшающими манипуляциями из-за неопределенности их последствий. Поэтому для достижения оптимальных результатов необходимо индивидуальное вмешательство, сочетающее в себе несколько одновременных вариантов лечения (Haider et al., 2017). Однако до сих пор не существовало научно обоснованного, лечебного, комплексного подхода к лечению, направленного на устранение причин и механизмов хронического шума в ушах. Некоторые методы лечения шума в ушах, такие как звуковая (аудиальная) терапия, фармакотерапия, нейромодуляция, нейростимуляция и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), полезны. Из вышеперечисленных методов лечения тиннитуса в зарубежных клинических рекомендациях настоятельно рекомендуется только КПТ (см. Tunkel et al., 2014; Cima et al., 2019; Ogawa et al., 2020 и др.).