Принцип 2. КПТ предполагает построение устойчивых терапевтических отношений. У всех клиентов разная способность устанавливать крепкий терапевтический альянс. С Эйбом наладить отношения было легко, хотя поначалу он скептически относился к мысли, что я могу ему помочь. Вклад в укрепление нашего терапевтического альянса вносило все: использование роджерианских[3] консультативных навыков, получение обратной связи по поводу плана лечения, принятие решений насчет лечения в сотрудничестве с ним, рациональное обоснование интервенций, использование самораскрытия, получение обратной связи во время и в конце сессий и усердная работа над тем, чтобы достичь прогресса (и чтобы он признал это).
В общем, чтобы вовлечь клиента в эффективную работу, нужно потратить время на развитие терапевтических отношений. Используйте эти взаимоотношения как свидетельство того, что негативные убеждения клиента, особенно в отношении себя (и иногда в отношении других), ошибочны, а более позитивные убеждения соответствуют реальности. Если терапевтический альянс крепок, вы можете увеличить время, отведенное на помощь в преодолении препятствий, с которыми клиенты столкнутся на следующей неделе. При работе с некоторыми клиентами, особенно с расстройствами личности, требуется акцент на терапевтических отношениях и продвинутых стратегиях построения альянса (J. S. Beck, 2005; Beck et al., 2015; Young, 1999).
Принцип 3. КПТ подразумевает непрерывное наблюдение за прогрессом клиента. В первом руководстве по КПТ под названием «Когнитивная терапия депрессии» (Beck et al., 1979) терапевтам рекомендовалось использовать еженедельные чек-листы симптомов и получать от клиентов обратную связь в конце сессии как в устной, так и в письменной форме. С тех пор многочисленные исследования продемонстрировали, что постоянное наблюдение улучшает исход лечения (Boswell et al., 2015; Lambert et al., 2001, 2002; Weck et al., 2017). С развитием подхода, направленного на восстановление, многие КПТ-терапевты измеряют активность клиента, прогресс в достижении целей, чувство удовлетворения и ощущение связи с другими людьми.
Принцип 4. КПТ адаптируется под культурные и индивидуальные особенности человека. Традиционно КПТ отражает ценности преобладающей в США культуры. Тем не менее клиенты различной этнической и культурной принадлежности показывают лучшие результаты лечения, когда терапевты понимают важность культурных и этнических различий, предпочтений и традиций (Beck, 2016; Smith et al., 2011; Sue et al., 2009). КПТ делает акцент на рациональности, научном методе и индивидуальном подходе. У клиентов других культур могут быть иные ценности и предпочтения: например, эмоциональное обоснование, варьирование степени выражения эмоций, коллективизм или взаимозависимость.
В случае, если культурная принадлежность клиента отличается от вашей, вам может потребоваться повысить культурную компетенцию. Возможно, в действительности вы никогда не задумывались о собственных культурных предубеждениях. И можете не знать, каковы культурные предубеждения, с которыми сталкиваются некоторые клиенты в своих сообществах, особенно если они не относятся к господствующей культуре. Подобные предрассудки могут усугублять трудности, которые испытывает ваш клиент.
Помимо культурных особенностей, клиенты могут отличаться от вас по многим параметрам. К ним относятся возраст, религиозные убеждения, этническая принадлежность, социально-экономическое положение, ограниченные возможности, пол, половая идентичность и сексуальная ориентация (Iwamasa & Hays, 2019). Убедитесь, что вы достаточно осведомлены о культурных особенностях вашего клиента, и попробуйте предугадать, как эти различия могут повлиять на лечение. Хейз (2009) описывает стратегии адаптации КПТ к культурным особенностям клиента, включающие в себя анализ потребностей клиента и его семьи, исследование поведения, связанного с культурой, уважительное отношение к другой культуре, выявление связанных с культурой сильных сторон, переживания клиента, связанные с его опытом притеснения. Без сомнения, вам потребуется персонализированно концептуализировать клиента и удержаться от предположения о том, что вам придется изменить принципы лечения для данного пациента.
Принцип 5. КПТ делает акцент на позитивном. Недавнее исследование демонстрирует важность акцента на позитивных эмоциях и когнициях в лечении депрессии (см., например, Chaves et al., 2019). Когнитивно-поведенческий терапевт помогает клиентам активно работать над развитием позитивного мышления и настроения, а также вселяет надежду на успех лечения.
Эйб был похож на большинство депрессивных клиентов. Он был склонен концентрироваться на негативе. Когда он находился в подавленном состоянии, то автоматически (то есть не осознавая этого) возвращался к негативным переживаниям. Кроме того, он периодически истолковывал нейтральные события как отрицательные. Вдобавок Эйб часто недооценивал или не распознавал позитивный опыт. Трудности в обработке позитивной информации вызвали искаженное восприятие самого себя. Из-за этой особенности депрессии вы должны непрерывно помогать клиентам уделять внимание позитивным явлениям. Я хотела, чтобы Эйб получил опыт, на основании которого сделал бы вывод о том, что у него есть ресурсы для решения проблемы и преодоления препятствий, чтобы он мог вести тот образ жизни, который будет приносить ему чувство удовлетворения.
Принцип 6. КПТ придает особое значение сотрудничеству и активному участию. Активность проявляют оба участника – и терапевт, и клиент. Я стараюсь убедить Эйба воспринимать терапию как командную работу. Мы вместе решаем, над чем работать на каждой сессии, как часто встречаться, а также чем Эйб может заняться между сессиями. Вначале активность проявляю я, предлагая направления работы для сессий и варианты плана действий (терапевтических домашних заданий). По мере того как Эйб становится готов к общению, я побуждаю его проявлять активность в рамках сессии – решать, какие шаги предпринять в направлении достижения целей, как справляться с потенциальными препятствиями, оценивать свои дисфункциональные когниции, обобщать важные моменты и вырабатывать план действий.
Принцип 7. КПТ основывается на ценностях и устремлениях, ориентирована на достижение цели. На первых встречах с клиентами спрашивайте об их ценностях (что для них действительно важно в жизни), их устремлениях (какими они хотят быть и какой хотят видеть свою жизнь), а также о конкретных целях лечения (чего они хотят достичь в результате терапии). Для Эйба важными ценностями были «быть ответственным, компетентным, продуктивным и помогать другим людям». Его устремления: жить лучше, снова обрести оптимистичный настрой, чувствовать, что он контролирует свою жизнь. Его конкретные цели заключались в том, чтобы быть хорошим отцом и дедушкой и найти работу. Однако мысли вроде «Я такой неудачник» и «Я никогда не найду работу» становились препятствиями. Эти мысли подталкивали его избегать действий, которые требовались для достижения целей.
Принцип 8. КПТ изначально делает акцент на настоящем. Лечение большинства клиентов требует фокусирования внимания на навыках, необходимых для улучшения настроения (и жизни в целом). Клиенты, которые используют эти навыки на постоянной основе (на протяжении курса лечения и после его завершения), демонстрируют лучшие результаты, чем те, кто их не использует, даже в случае сильного стресса (Vittengl et al., 2019). Когда Эйб оценивал вызывающие стресс ситуации более реалистично, работал над достижением целей, то чувствовал себя не таким подавленным. А по мере того как он фокусировал внимание на том, что в его жизни было хорошего и какие качества помогали ему получать позитивный опыт, его настрой становился все более позитивным.
Смещать фокус внимания на прошлое стоит в трех случаях:
1. Когда клиент выражает настойчивое желание это сделать.
2. Когда работа, направленная на текущие проблемы, приносит недостаточные изменения.
