Аарон Бек, мой отец, в свои 98 лет все еще обучает меня когнитивно-поведенческой терапии. Недавно он и коллеги из Института когнитивно-поведенческой терапии Бека в Филадельфии разработали когнитивную терапию, ориентированную на восстановление (КТОВ), для клиентов с серьезными психическими нарушениями и в настоящее время проводят исследования в этой области. Я применяю КТОВ при работе с амбулаторными пациентами в нашей клинике. Я очень воодушевлена этими новыми разработками, акцент в которых делается на мотивации клиентов (путем выявления их устремлений, ценностей и целей), фокусировании внимания на их сильных сторонах и внутренних ресурсах, помощи в преодолении препятствий на пути к достижению целей, а также на позитивных выводах из их личного опыта. Я благодарна моему отцу и всей команде, возглавляемой Полом Грантом и Эллен Инверсо, за новый подход, который я включила в эту книгу.

Мне повезло работать с командой превосходных специалистов – Робом Хайндмэном, Норманом Коттереллом, Френ Бродер и Алленом Миллером. Они ведут клиентов, занимаются преподаванием, проводят супервизию для специалистов (новичков и экспертов) и участвуют в разработке программ обучения. Наши еженедельные обсуждения клинических случаев моих клиентов постоянно открывают для меня что-то новое. Они и Брианна Блисс помогли сделать эту книгу лучше.

Я благодарна Лизе Поут, которая превратила Институт Бека в тренинговый и ресурсный центр мирового значения, а также Китти Мур из издательства «Гилфорд Пресс», которая является моим другом и издателем вот уже 25 лет. Огромное спасибо моему мужу, Ричарду Бьюсису, который каждый день поддерживал меня, а также внес в рукопись необходимые правки.

Огромная признательность моей замечательной помощнице Саре Флеминг, которая помогла мне довести эту книгу до печати.

Спасибо вам всем!

Эйб[1] – 55-летний разведенный мужчина, потомок выходцев из Европы. Он страдает от тяжелой депрессии уже два года, что сопровождается серьезными трудностями на работе и в семейной жизни. К тому времени, когда мы начали курс лечения, он нигде не работал и жил как затворник: смотрел телевизор, сидел в интернете или играл в компьютерные игры.

За восемь месяцев мы с Эйбом провели 18 сессий с использованием концептуализации и техник, присущих традиционной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и когнитивной терапии, ориентированной на восстановление (КТОВ). (О когнитивной терапии, ориентированной на восстановление, рассказывается на протяжении всей книги.) Сначала я провела диагностическую оценку. На следующей, первой сессии курса терапии я сообщила Эйбу результаты диагностики, рассказала о КПТ, терапевтическом процессе и предполагаемом плане лечения. Я спросила о его устремлениях (какой он хотел бы видеть свою жизнь) и ценностях (что для него действительно важно). Затем мы определили цели. Эйб хотел стать уверенным в себе человеком, стойким перед лицом проблем, более оптимистично смотреть на жизнь и помогать другим людям. Если более конкретно, то для него было важно лучше вести домашнее хозяйство, найти работу, наладить отношения с бывшей женой и детьми, восстановить связи с друзьями, вновь начать ходить в церковь и вернуться в хорошую физическую форму. Мы обсудили, что он может сделать уже на следующей неделе, и выработали «План действий» (терапевтическое «домашнее задание»). Затем я попросила Эйба оценить эту сессию.

На каждой последующей сессии фокус внимания в основном был на том, чтобы помочь Эйбу определить его цели в рамках данной сессии, решить, какие шаги можно предпринять на следующей неделе, выработать решения в случае возникновения препятствий и повысить позитивный настрой. Часто мы занимались решением проблем и развитием навыков, особенно тех, которые имели отношение к изменению депрессивного образа мышления и поведения. На занятиях с Эйбом я не только применяла корректирующие вмешательства, но и обучала его тому, как использовать эти навыки самостоятельно, повышать жизнестойкость и предотвращать рецидивы депрессии. Структурированность сессий и техники, которые мы использовали, имели большое значение, так же как и развитие хороших терапевтических отношений. Далее вы более подробно узнаете и об Эйбе, и о ходе его лечения.

Кроме того, вы познакомитесь с Марией[2]. Ей 37 лет. Она страдает от рецидивирующей тяжелой депрессии, и у нее наблюдаются признаки пограничного расстройства личности. Ее лечение было более комплексным и длилось гораздо дольше. Мария сама себе казалась беспомощной, ущербной, непривлекательной и эмоционально уязвимой. Окружающих она сразу воспринимала как настроенных критически, равнодушных и способных причинить ей боль. Эти убеждения часто давали о себе знать на наших сессиях. Поначалу Мария относилась ко мне с подозрением и постоянно была настороже, как бы я ей не навредила. С ней было гораздо сложнее установить крепкие терапевтические отношения. Ее тревожность насчет терапии и в отношении меня мешала полному вовлечению в процесс лечения. Если лечение Эйба – пример стандартного подхода, то в случае с Марией мне пришлось адаптировать курс лечения под нее.

В этой главе вы найдете ответы на следующие вопросы:

Что такое КПТ?

На какой теории основана КПТ?

Что говорят исследования об эффективности КПТ?

Как разрабатывалась КПТ?

Что такое КТОВ?

Как выглядит типичное когнитивное вмешательство?

Как можно стать эффективным КПТ-терапевтом?

Как использовать эту книгу наилучшим образом?

В 1960-х и 1970-х годах Аарон Бек разработал новый вид психотерапии, который назвал когнитивной терапией (этот термин часто используется как синоним когнитивно-поведенческой терапии). Бек создал структурированную, краткосрочную, ориентированную на решение текущих проблем психотерапию для лечения депрессии (Beck, 1964). С тех пор он и его коллеги по всему миру успешно адаптировали эту терапию к разным группам населения с широким диапазоном расстройств и проблем, применяя ее с различными параметрами и в разных форматах. В процессе этой адаптации менялись фокус, техники и длительность лечения, но теоретические положения оставались неизменными.

Во всех формах КПТ, основанных на когнитивной модели Бека, клиницисты базируют лечение на когнитивной формулировке: дезадаптивных убеждениях, поведенческих стратегиях и поддерживающих факторах, которые характеризуют конкретное расстройство (Alford & Beck, 1997). Вам предстоит также проводить терапию, основываясь на концептуализации, или понимании каждого клиента, характерных именно для него глубинных убеждениях и паттернов поведения. Одним из негативных базовых убеждений Эйба было следующее: «Я неудачник». Он использовал разнообразные виды охранительного поведения, чтобы его (предполагаемая) некомпетентность или несостоятельность была не столь очевидной. Ирония, однако, заключалась в том, что это избегание только укрепило его убежденность в том, что он неудачник.

Будучи психоаналитиком по образованию, для разработки нового вида психотерапии Бек использовал множество источников, включая труды древних философов (например, Эпиктета), и теоретиков психологии – Карен Хорни, Альфреда Адлера, Джорджа Келли, Альберта Эллиса, Ричарда Лазаруса, Альберта Бандуры и многих других. Работа Бека, в свою очередь, была расширена исследователями и теоретиками как в США, так и за границей, настолько многочисленными, что перечислить их всех не представляется возможным. Исторические обзоры данной области знаний дают подробное описание того, как зарождались и развивались различные направления КПТ (Arnkoff & Glass, 1992; Beck, 2005; Dobson & Dozois, 2009; Thoma et al., 2015).

Некоторые виды КПТ имеют общие черты с психотерапией Бека, но их концептуализации и акценты в лечении в некоторой степени отличаются. К таким видам относятся рационально-эмотивная поведенческая терапия (Ellis, 1962), диалектическая поведенческая терапия (Linehan, 1993), терапия, сфокусированная на решении проблем (D’Zurilla & Nezu, 2006), терапия принятия и ответственности (Hayes, Follette, & Linehan, 2004), экспозиционная терапия (Foa & Rothbaum, 1998), терапия когнитивной переработки (Resick & Schnicke, 1993), психотерапия когнитивно-поведенческого анализа (McCullough, 1999), поведенческая активация (Lewinsohn, Sullivan, & Grosscup, 1980; Martell, Addis, & Jacobson, 2001), когнитивно-поведенческая модификация (Meichenbaum, 1977) и другие направления. Виды КПТ, основанные на когнитивной модели Бека, часто вбирают в себя техники, разработанные в каждом из этих направлений, а также из других научно обоснованных видов психотерапии. С течением времени вам будет полезно узнать больше о других научно обоснованных вмешательствах, однако сделать это в процессе обучения КПТ достаточно сложно. Я бы порекомендовала вам сначала овладеть основами КПТ, а уже затем изучить дополнительные техники, с которыми можно работать в рамках когнитивной концептуализации.