Рис. 2.1. Карта кишечника с указанием нормальной бактериальной нагрузки и усваиваемыми нутриентами. Работа студии Mehtonen Medical Studios

По мере прохождения пищи по тонкому кишечнику белки и жиры расщепляются (перевариваются) ферментами, а пищеварительные жидкости, вырабатываемые поджелудочной железой и печенью, поступают в кишечник в ответ на прием пищи. Основными ферментами, вырабатываемыми поджелудочной железой, являются амилаза (переваривает некоторые углеводы), протеазы (переваривают некоторые белки) и липаза (переваривает жиры). Более подробно эти ферменты рассматриваются в 6-й главе в разделе, посвященном недостаточности поджелудочной железы, нехватка ферментов которой может приводить к диарее. Кроме того, печень вырабатывает пищеварительную жидкость – желчь, которая помогает переваривать жиры, эмульгируя крупные жировые глобулы в более мелкие, по сути подвергая большую часть жира переваривающему действию липазы. Желчь поступает в кишечник непосредственно из печени и из хранилища в желчном пузыре в ответ на прием пищи, поэтому даже у людей, которым удалили желчный пузырь, есть резервная система, обеспечивающая поступление желчи для переваривания жиров. После завершения пищеварения желчь распадается на составные части, включая так называемые желчные кислоты. Желчные кислоты перерабатываются в нижней части подвздошной кишки – они усваиваются обратно клетками кишечника и по кровотоку направляются в печень, которая производит из них новую желчь. Когда этот процесс переработки работает правильно, он невероятно эффективный! В противном случае может развиться разновидность диареи, описанная в 6-й главе в разделе, посвященном мальабсорбции желчных кислот.

Как вы могли заметить на рис. 2.1, по мере продвижения в глубь пищеварительного тракта, от двенадцатиперстной кишки к тощей и подвздошной кишке, количество обитающих там бактерий увеличивается в геометрической прогрессии. Тем не менее даже в самом нижнем отделе тонкого кишечника – подвздошной кишке, расположенной рядом с толстой, – количество бактерий значительно меньше, чем в толстой кишке. Это вполне закономерно. Было бы весьма проблематично, если бы в начальных отделах тонкого кишечника, когда через него проходит большое количество еще не переваренной пищи, обитало множество бактерий. В конце концов, они любят есть (если формально, то ферментировать) многие из тех же продуктов, что и мы, особенно некоторые сахара и углеводы, и, когда бактериям предлагают шведский стол из них, они начинают конкурировать с вами за еду. Этот процесс может вызвать болезненное газообразование и вздутие живота. Чрезмерное количество бактерий в тонком кишечнике может также нарушить способность этих желчных кислот к переработке, изменяя их таким образом, что они хуже всасываются в подвздошной кишке. Это также является причиной того, что при избыточном росте бактерий в тонком кишечнике у людей может наблюдаться хологенная диарея (см. 6-ю главу, посвященную СИБР).

Толстая кишка также известна как толстый кишечник, и она начинается с небольшого сегмента под названием «слепая кишка» и заканчивается коротким сегментом под названием «прямая кишка». При длине в полтора метра толстая кишка намного короче тонкой, однако, как правило, непереваренная пища (теперь уже каловые массы) все равно проходит через нее большее количество времени. Среднее время прохождения твердой пищи по тонкому кишечнику составляет от 3 до 8 часов, в то время как время прохождения по толстой кишке – от 10 до 40 часов. Существует множество факторов, влияющих на время прохождения кала через толстую кишку. В 4-й главе, посвященной функциональным расстройствам ЖКТ, таким как синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д), я рассказываю о влиянии гормонов кишечника на скорость моторики толстой кишки, а также о роли нейромедиатора серотонина, отвечающего за передачу нервных сигналов (на самом деле препараты, усиливающие или блокирующие рецепторы серотонина в кишечнике, обычно используются для лечения СРК с запорами или СРК с диареей соответственно). Гормоны щитовидной железы также играют определенную роль в моторике кишечника; гипотиреоз (или низкий уровень гормонов щитовидной железы) является одной из возможных причин запоров. Рацион питания также может влиять на время прохождения кала по толстой кишке. Так, объемные формы клетчатки могут ускорять моторику толстой кишки, стимулируя сокращение мышечной оболочки стенок кишечника.

В процессе пищеварения в толстой кишке происходит несколько процессов, влияющих на консистенцию стула и, в свою очередь, на регулярность работы кишечника. Во-первых, это реабсорбция (обратное всасывание) воды и электролитов из каловых масс обратно в организм. Непереваренная пища, выходящая из тонкой кишки, все еще представляет собой водянистую кашицу, однако к моменту выхода из толстой кишки она должна представлять собой мягкий, но сформированный (плотный) стул. Это волшебное превращение является простым результатом того, что каловые массы провели в толстой кишке необходимое количество времени для всасывания избыточной жидкости обратно в организм. Когда кал проходит через толстую кишку слишком быстро и организм не успевает реабсорбировать избыток воды, в результате получается рыхлый, плохо сформированный стул или даже водянистая диарея. Если же стул, наоборот, слишком долго проходит через кишку со слабой моторикой, то в организм реабсорбируется слишком много жидкости, в результате чего стул становится слишком твердым, пересохшим, похожим на растрескавшуюся колбасу или на твердые мелкие камешки. Для людей, испытывающих подобные симптомы, существует множество средств, помогающих сохранить влагу в стуле: это и препараты для смягчения стула, такие как Colace (докузат натрия), и слабительные препараты, удерживающие воду, например магний и PEG-3350 MiraLAX («Макрогол»), – все они описаны в 9-й главе.

На содержание жидкости в стуле, помимо времени прохождения, могут влиять и другие факторы. При воспалении (глава 7) клетки, выстилающие толстую кишку, могут активно выделять в кишечник больше жидкости, делая стул рыхлым или водянистым. В случае мальабсорбции желчных кислот (глава 6) их поступление в толстую кишку аналогичным образом провоцирует клетки толстой кишки выделять больше жидкости в стул, что также приводит к диарее.

Кроме того, толстая кишка является местом обитания подавляющей части микробиоты кишечника, про которую сейчас твердят все кому не лень. Микробиота кишечника – сложнейшая экосистема из триллионов микроорганизмов, состав которой так же индивидуален, как и отпечатки ваших пальцев, и в значительной степени адаптирован к внешним условиям и рациону питания. Микробиота кишечника жителя городского Токио, питающегося достаточно богатой клетчаткой местной пищей, будет сильно отличаться от микробиоты кишечника жителя сельской местности Колорадо, питающегося достаточно богатой клетчаткой местной пищей, однако пытаться сравнить и решить, кто из них здоровее, – все равно что пытаться определить, является ли тропический дождевой лес более здоровым, чем северо-восточный лиственный. Они просто разные, и каждый из них может быть здоровым в своем собственном контексте.