5. Нейролептики[17]: Дипиперон® (пипамперон), Атосил® (прометазин)
6. Антигистаминные препараты: Vivinox®[18] драже (дифенгидрамин), Hoggar®[19] night (доксиламин сукцинат)
7. Мелатонин: Циркадин® (мелатонин).
11.2.1. Растительные лекарственные средства
Почти все страдающие бессонницей — особенно в начале процесса — пытаются справиться с недугом растительными лекарственными средствами, отпускаемыми в аптеках без рецепта. Валериана, хмель, пассифлора, мелисса, зверобой — в чистой или комбинированной форме — являются самыми распространенными. В качестве мягкого успокаивающего средства ранее использовали и кава-каву (или каваин). В 2002 году она была изъята из продажи в связи с участившимися случаями опасного воздействия на печень. Этот пример показывает, что не все растительные средства являются безопасными или свободными от побочных действий. То же касается и зверобоя, весьма действенного средства при лечении депрессий. Помимо кожных реакций и т. п., он снижает эффективность противозачаточных таблеток.
Хотя снотворным растительного происхождения и приписывают расслабляющее и антидепрессивное действие, помогают они лишь при легких формах расстройства сна. Бесспорных научных доказательств действенности вышеназванных веществ для нормализации сна не существует, хотя отдельные исследования по валериане подтверждают ее регулирующие сон свойства.
11.2.2. Бензодиазепины
В 1990-е годы бензодиазепины считались предпочтительными снотворными препаратами. Они были открыты последними в обширной группе психотропных веществ (нейролептики, антидепрессанты, препараты лития) и с 1960 года применялись при различных расстройствах. Их широкому распространению способствовало крайне благоприятное соотношение полезных свойств и побочных действий, в отличие от ранее назначаемых барбитуратов[20]. К тому же бензодиазепины — наиболее досконально исследованные психотропные препараты.
Бензодиазепины усиливают тормозные механизмы головного мозга. Представим себе наш мозг в образе машины: в активном состоянии она двигается очень быстро, но для остановки требуются тормоза. Подобное происходит и с организмом, которому из состояния бодрствования надо перейти ко сну. В некоторых ситуациях чрезмерная активность мозга становится помехой (например, в состоянии возбуждения или тревоги и ей тоже требуется торможение; важнейшим тормозным веществом мозга является гамма-аминомасляная кислота — ГАМК). Бензодиазепины увеличивают силу ее воздействия, при этом проявляя многообразие своих функций:
a). мышечный релаксант (расслабляет мускулатуру);
b). анксиолитик (подавляет тревогу);
c). антиконвульсант (снимает судороги);
d). антиагрессант (купирует агрессивность);
e). седатив/гипнотик (успокаивающее, притупляющее или снотворное действие).
Бензодиазепины различаются по длительности и профилю действия. Бензодиазепины, в профиле которых ярко выражены компоненты, подавляющие тревогу, обычно называются транквилизаторами и используются по большей части при тревожных расстройствах. Они действуют так же, как гипнотики, у которых на передний план выходят притупляющие и снотворные свойства, которые облегчают засыпание и непрерывность сна, однако не вмешиваются в работу мозга столь грубо, как барбитураты.
Длительность действия бензодиазепинов зависит, помимо прочего, от скорости снижения концентрации активного вещества в организме. Уровень снижения определяется так называемым периодом полувыведения, то есть промежутком времени, в который концентрация вещества в крови падает наполовину по сравнению с первоначальной. Период полувыведения может составлять от нескольких часов до одних суток и более. В соответствии с этим различают следующие три группы бензодиазепинов с их достоинствами и недостатками.
1. Бензодиазепины короткого действия назначаются в первую очередь для облегчения засыпания. У них небольшой остаточный эффект (когда человек на следующий день чувствует себя всё еще оцепенелым) по сравнению с другими группами бензодиазепинов — отсюда меньший ущерб работоспособности. Однако ребаунд-эффект (эффект отмены) в виде раннего пробуждения или даже преждевременного пробуждения ночью весьма высок
2. Бензодиазепины среднесрочного действия назначаются чаще всего в случае комплексных нарушений при засыпании и непрерывности сна. Влияние на дневное бодрствование минимально
3. Бензодиазепины длительного действия назначаются в тех случаях, когда помимо воздействия на процесс сна требуется еще и купировать тревожное состояние днем. Однако у них существенно повышен остаточный эффект, приводящий к понижению работоспособности и внимания (см. рубрику «Недостатки и риски»)
Недостатки и риски
Ниже мы приводим краткое описание основных недостатков и рисков при долгосрочном медикаментозном лечении бензодиазепинами.
• Изменение картины естественного сна. Бензодиазепины приводят к сокращению стадии глубокого сна и частично фазы БДГ-сна. Увеличение общей продолжительности сна происходит главным образом за счет большей доли легкого сна. По лабораторным замерам, общая продолжительность при приеме бензодиазепинов увеличивается в среднем всего на полчаса. Большинство пациентов склонны переоценивать такую пользу — возможно, из-за анксиолитического и амнестического действия некоторых препаратов этой группы.
• Остаточный эффект. В зависимости от длительности действия препарата может наблюдаться нарушение концентрации внимания и работоспособности, равно как и быстроты реакции (повышается риск несчастного случая!). Часто эти эффекты некоторое время не осознаются пациентом, хотя и имеются в наличии.
• Ребаунд-эффект нередко провоцируется синдромом отмены. При резкой или слишком быстрой отмене препарата медикаментозное лечение бессонницы дает обратный эффект (отрицательное последствие), то есть усугубляет нарушение сна. Ярче всего синдром отмены и феномен рикошета выражены при приеме бензодиазепинов среднесрочного и короткого действия в высокой дозировке. В этом плане современные снотворные небензодиазепиновой группы имеют гораздо меньше побочных действий.
• Синдром отмены, помимо феномена отрицательного последствия, приводит и к целому ряду других побочных симптомов, таких как тревожное состояние, тремор, кошмарные сны, состояние возбуждения и беспокойства.
• Толерантность. Многие снотворные в процессе лечения теряют свою действенность через какой-то промежуток времени. Ослабление реакции организма на бензодиазепины происходит после двух — четырех недель приема. Часто следствием этого бывает увеличение дозы.
• Зависимость/наркозависимость. На фоне толерантности и, соответственно, увеличения дозировки у некоторых пациентов при резкой отмене препарата развивается абстинентный синдром. Однако риск такой физиологической зависимости не превышает риска, возникающего при употреблении легальных психостимулирующих средств, таких как алкоголь и никотин. Впрочем, он увеличивается с передозировкой и длительным сроком лечения. По сравнению с бензодиазепинами риск зависимости у небензодиазепиновых препаратов существенно ниже (см. раздел 11.2.3).
• Психическая зависимость. Ее следует отличать от описанной выше физиологической зависимости. При употреблении любого снотворного (даже самого неэффективного) пациент рано или поздно может прийти к убеждению, что больше не может засыпать без снотворного, и поэтому каждый вечер по привычке тянется за таблеткой. Без своего «спасительного средства» (например, забыв взять снотворное в поездку) он начинает нервничать. Первое, что ему приходит в голову: «Всё, теперь я всю ночь буду ворочаться без сна». Такое самовнушенное беспокойство способно действительно прогнать сон (см. также раздел 3.4 о порочном круге бессонницы).
