2. Важно иметь четкое представление о естественном течении заболевания.

3. Опасность переоценки и критичность по отношению к новым методам лечения – тезис этот специфичен для наркологической науки вообще, в России, в частности, поскольку достаточно действенной методологии с отдаленными результатами, которые возможно оценить, как результат лечения (смотри правило 1) в литературе по сю пору не описано, а в России это положение особенно актуально, так как на этой мутной волне, сформировавшейся на фоне псевдопсихотерапевтической методики А.Р.Довженко действует очень много недобросовестных врачей, а может быть, и просто мошенников. И, если, в странах западной Европы, действительно есть возможность провести объективное обследование с правильно поставленными контролями, в России это чаще затруднено, поэтому чрезвычайно важно всякое новшество оценивать критически.

4. Придерживайтесь наиболее простых методов лечения – чем проще методика, тем менее она затратна, более доступна и с наименьшим риском осложнений.

5.Выберите объективные диагностические критерии лечения. В клинической картине всегда возможно, чаще в фазе лечения собственно зависимости, выявить основной симптомокомплекс – принцип лечения больного, а не болезни, и в отношении основного симптомокомплекса индивидализировать критерии лечения.

6. Сформулируйте реальные цели и задачи. Важно оценить готовность пациента и его окружения к лечению вообще и цели, которые преследует больной и его окружение, в частности. Важно выяснить, связано ли это с состоянием больного или жизненными установками окружения. Во втором случае больной воспримет лечебное вмешательство, как некорректность, что может привести к обострению основного заболевания. Объяснение неправильности принимаемых решений больного и его окружения в том случае, если он отказывается от лечения, может носить только формальный характер и в корректной форме, так как в дальнейшем, по мере снижения уровня здоровья больной может вновь обратиться за помощью и важно сохранить с ним контакт.

7. Важно знать цели обращения к врачу. Цели обращения к врачу могут носить медицинский характер, а могут преследовать цели решения микросоциальных проблем, во втором случае необходимо минимизировать участие врача в решении немедицинских проблем больного.

8.Настройте больного на длительный период реабилитации (моя поправка – лечения).

9.Используйте все возможные ресурсы больного. Обращается внимание на важность использования для лечения, в редакции Шабанова П.Д., реабилитации, неформально заинтересованное окружение.

10.При необходимости оповестите лечащего врача (читай участкового терапевта) и знакомых медработников о проблемах с больным. Тезис весьма спорный, связан с нарушением прав больного, гораздо правильнее было рассчитывать на профессионализм медработников.

11. Не берите всей полноты ответственности за действия пациента. Не позволяйте перекладывать на себя проблемы больного - за свои действия он несет ответственность полностью.

Считаю, что предлагаемая мною методология полностью соответствует этим правилам.

К сожалению, вышеописанные тезисы, большей частью представляют собой только тактические приемы, которые используются в практике лечения наркологических больных.

Собственные наблюдения и исследования дают основания предложить концепцию терапии наркологических заболеваний

1.Стационарное лечение наркологических больных необходимо только в случаях острых состояний или для формирования оптимального режима лечения в периоды относительной соматической или психической декомпенсации, совпадающие со спадами биологического ритма.

2.Формирование терапевтической тактики необходимо в направлении от воздействий на низший уровень систем организма - на первичные механизмы формирования зависимостей (лечение собственно зависимости от любого вида ПАВ необходимо в первую очередь направлять на компенсацию недостаточностей, формирующихся вследствие нарушенных биологических и биохимических процессов в соответствии с биологическими ритмами) к более генерализованным воздействиям по показаниям – суть вторичные механизмы формирования зависимостей.

3.Основным направлением санитарно-просветительной деятельности необходимо сделать не описание безысходности или тяжести, неотвратимости последствий употребления алкоголя или наркотических средств, а доступность и возможность получения свободы от зависимости в результате лечения, основную же работу надо проводить не с больными, а с другими значимыми лицами - родственниками и другими лицами, лично заинтересованными в повышении уровня здоровья наркологических больных.

Критика некоторых предложений в тактике лечения наркологических больных.

Анализ статьи В.В.Чирко, А.А.Полыковского «Терапия неотложных состояний при алкоголизме» [70].

В практической деятельности условия оказания помощи или врачебная тактика по отношению к наркологическим больным при неотложных состояниях (в основном это относится к больным во второй стадии – т.е.более или менее социально сохранных) в большей степени диктуются не необходимостью в соответствии с показаниями по состоянию больного, а волей больного или родственников, безусловно, за исключением тех случаев, когда больной становится опасным для себя и окружающих (ст.29 закона « О психиатрической помощи»). Вообще говоря, оказание неотложной помощи любой тяжести наркологическим больным - это процедура требующая не только проведения медикаментозных манипуляций, но и наблюдения, то есть растянутая во времени. В соответствии с этими требованиями оптимальным является госпитализация больного на период проведения медицинских манипуляций и последующего наблюдения, минимум, в течении суток. С одной стороны это в какой-то степени повышает вероятность неупотребления ПАВ в ближайшее время после оказания помощи, с другой позволяет использовать для контроля лабораторные методы, с третьей позволяет оказывать помощь в соответствии с динамикой состояния. На практике же довольно часто больные и родственники, несмотря на наличие показаний отказываются от госпитализации, настаивая на оказании помощи амбулаторно или на дому по причинам связанным с перспективами постановки на диспансерный учет и в связи с этим возможного ограничения в профессиональной деятельности и других сферах .

Оптимальный вариант тактики врача в этих случаях

- предложение госпитализации, в случае отказа от госпитализации врач обязан оказать помощь в тех условиях, на которых настаивает больной или родственники, так как неоказание помощи само по себе нарушение правил врачебной этики и тактики и может повлечь за собой привлечение врача к ответственности в зависимости от динамики состояния больного после неоказания помощи.

- основное правило при оказании помощи амбулаторно - применение спектра препаратов, которые бы в меньшей степени воздействовали на тонкие механизмы регуляции и в то же время были достаточны для поддержки основных функций организма, позволяли бы в достаточно большом диапазоне адаптироваться организму по отношению к препаратам – иначе говоря, необходимо использование препаратов с достаточно большим терапевтическим диапазоном

- при оказании неотложной помощи в амбулаторных условиях требуется выполнение нескольких задач:

а) детоксикация или дезинтоксикация (стимуляция диуреза Н.В.Стрелец Н.В.[61] необходима только по показаниям, так как усиление ее может привести к тщетности усилий по компенсации дефицита эндогенных составляющих и повышению электролитного и др. дисбалансов). Не следует применять в отношении больных, недавно употребивших ПАВ, чаще алкоголь, средства, специально вызывающие рвоту, так называемое, промывание желудка, сами по себе они могут вызвать достаточно серьезные осложнения, загружать больного энтеросорбентами, в противном случае сложно будет ждать эффекта от лекарственных препаратов принятых больным per os. Манипуляции такого свойства проводятся только по жизненным показаниям и только в условиях госпитализации.