Посттравматическое стрессовое расстройство – наиболее типичное расстройство, обусловленное психической травмой и насилием (Американская психиатрическая ассоциация, 1994). ПТСР возникает после события, сопровождающегося серьезной угрозой телесных повреждений или смерти и вызывающего субъективные чувства страха, бессилия и ужаса. Симптомы ПТСР делятся на три группы: 1) повторное переживание травмы в виде навязчивых мыслей, снов или флешбэков; 2) избегание раздражителей, связанных с травмой, а также общее эмоциональное «онемение» и 3) повышенная возбудимость, проявляющаяся в виде чрезмерной бдительности, повышенного старт-рефлекса, высокой раздражительности. Изначально диагностическая категория была основана на данных ветеранов войн, жертв изнасилования, а также переживших заключение в концлагере. Позже было подтверждено, ПТСР возникает после переживания самых разных экстремальных жизненных событий (Keane, Marshall, & Taft, 2006). Кроме того, такая классификация подходит для определения психических реакций на сильные стрессоры в различных культурных условиях (Osterman & de Jong, 2007).

Признание существования ПТСР стало важным шагом в развитии диагностики и лечения людей, переживших психическую травму. Однако ПТСР в его нынешнем понимании не вполне отвечает диапазону и сложности проблем, о которых часто заявляют жертвы продолжительного и/или неоднократного межличностного насилия (Briere & Jordan, 2004; Ford & Courtois, 2009; Herman, 1992a; van der Kolk, 1996). Эти жертвы, как женщины, так и мужчины, часто испытывают симптомы ряда других диагнозов, помимо ПТСР, включая аффективные расстройства (Koss, Bailey, & Yuan, 2003; Neria et al., 2008), прочие тревожные расстройства (David, Giron, & Mellman, 1995; Zlotnick et al., 2008), расстройства пищевого поведения (de Groot & Rodin, 1999; Wonderlich et al., 2001), зависимость от алкоголя и наркотиков (Dube et al., 2003; Najavits, Weiss, & Shaw, 1997), диссоциацию (Chu & Dill, 1990; Putnam, Guroff, Silberman, Barban, & Post, 1986), соматизацию и конверсионные расстройства (Roelofs, Keijsers, Hoogduin, Naring, & Moene, 2002; Stein et al., 2004), половую дисфункцию (Courtois, 1997; Sarwer & Durlak, 1996), расстройства личности (Herman, Perry, & van der Kolk, 1989; Ogata, Silk, & Goodrich, 1990; Westen, Ludolf, & Misle, 1990).

Продолжительное и неоднократное межличностное насилие, в особенности жестокое обращение с детьми, связано с высоким риском самоповреждения и суицидального поведения (Boudewyn & Liem, 1995; Briere & Runtz, 1993; Dube et al., 2001; van der Kolk, Perry, & Herman, 1991). Кроме того, повышенная вероятность попыток самоубийства существует среди жертв домашнего насилия (McCauley et al., 1995; Thompson et al., 1999). Физическое или сексуальное насилие в детстве – серьезный фактор, предопределяющий повторную виктимность во взрослом возрасте (Classen, Palesh, & Aggarwal, 2005; Coid et al., 2001; Rich, Combs-Lane, Resnick, & Kilpatrick, 2004). Жертвы хронического межличностного насилия также более подвержены различным проблемам с физическим здоровьем (Leserman, 2005; Romans, Belaise, Martin, Morris, & Raffi, 2002; Walker et al., 1999).

Эти данные вкупе с многочисленными клиническими наблюдениями позволили расширить представления о последствиях длительного и неоднократного межличностного насилия в долгосрочной перспективе. Джудит Герман (Herman, 1992) сформулировала понятие комплексного ПТСР для обозначения трех серьезных проявлений, которые часто упоминаются в литературе и которые наблюдаются в клинической практике, но не могут быть выражены простым диагнозом ПТСР. Во-первых, эти люди страдают от комплексных, устойчивых симптомов, чаще всего – соматизации, диссоциации и аффективной дисрегуляции (van der Kolk et al., 1996). Во-вторых, наблюдаются характерные изменения личности, в том числе сложности в отношениях, нарушения самоидентификации. В-третьих, они оказываются менее защищенными от повторного причинения вреда – со стороны других людей или даже самих себя.

Исследователи (van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday, and Spinazzola, 2005) предложили ввести понятие «неуточненное психическое расстройство, связанное с экстремельным стрессом» для обобщения разнообразной симптоматики, обусловленной хронической межличностной травмой.

Сюда относятся нарушения в следующих сферах:

1) регуляция аффекта и импульсов (склонность к самоповреждению, самоубийству, рискованное поведение);

2) внимательность и осознанность (так называемая диссоциация);

3) биологическая саморегуляция (так называемая соматизация – хроническая боль, конверсионные расстройства);

4) восприятие себя (чувство неполноценности, стыд);

5) представления об обидчике (идеализация, формирование искаженных убеждений);

6) отношения с окружающими (трудности с доверием, повторная виктимизация);

7) системы смыслов (чувства отчаяния, утрата твердых убеждений).

Опытные исследования, проводившиеся во время подготовки четвертого издания «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», подтвердили, что возникновение неуточненных психических расстройств, связанных с экстремальным стрессом сопряжено с ранним переживанием межличностной травмы, малым возрастом жертвы и длительностью воздействия травмирующих событий. Было установлено, что перечисленные симптомы проявляются в дополнение к ПТСР и в большей степени связаны с обращением за профессиональной помощью, чем непосредственно ПТСР (van der Kolk et al., 2005). Исследования с данными о гражданских и военных подтвердили, что неуточненные психические расстройства, связанные с экстремальным стрессом, чаще всего возникают после переживания травмы в раннем детстве (когда у ребенка формируется большое количество собственных способностей) и в результате межличностного насилия (Ford & Courtois, 2009). В «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» (Американская психиатрическая ассоциация, 1994) симптомы комплексного ПТСР указаны как признаки, сопутствующие ПТСР. В настоящее время ведутся споры о том, как наилучшим образом определить устойчивые последствия хронической межличностной травмы в пятом издании руководства (2013 год).

В любом случае, как бы ни классифицировались психические последствия, очевидно, что они широко распространены и носят долгосрочный характер. Помимо колоссальных страданий и боли, которые переживают сами жертвы и их близкие, высокий уровень межличностного насилия ассоциируется со значительными социальными и экономическими затратами. Ряд исследований показывает, что травмированные мужчины и женщины часто обращаются за медицинской и психиатрической помощью (Gillock, Zayfert, Hegel, & Ferguson, 2005; Stein, McQuaid, Pedrelli, Lenox, McCahill, 2000; Switzer et al., 1999), тем самым повышая нагрузку на систему здравоохранения. Пережившим травму и столкнувшимся с ПТСР людям трудно сохранять рабочее место и эффективно справляться с трудовыми обязанностями (Izutsu, Shibuya, Tsutsumi, Konishi, & Kawamura, 2008; Kimerling et al., 2009), что также негативно сказывается на экономике. Кроме того, существует множество свидетельств того, что психическая травма влияет на воспитание детей и приводит к передаче психической травмы от одного поколения к другому (Cohen, Hien, & Batchelder, 2008; Lauterbach et al., 2007; Noll, Trickett, Harris, & Putnam, 2009). Вот почему необходимо адекватное лечение, направленное на преодоление долгосрочных последствий межличностного насилия.

На сегодняшний день большинство эмпирических исследований результатов терапии жертв межличностного насилия посвящено симптомам обычного ПТСР без каких-либо осложнений, которые часто наблюдаются у жертв длительного и неоднократного насилия. В этих ограниченных рамках психосоциальные методы лечения ПТСР, получившие наиболее весомые эмпирические подтверждения, – это когнитивно-поведенческая терапия, десенсибилизация и переработка движением глаз или ДПДГ (Bradley, Greene, Russ, Dutra, & Westen, 2005; Resick, Monson, & Gutner, 2007). Согласно мета-анализу 26 исследований, проведенных с 1980 по 2003 год, авторы (Bradley et al., 2005) обнаружили, что 67 % клиентов, которые прошли один из этих краткосрочных психотерапевтических курсов, и 56 % тех, кто начал лечение (независимо от того, было оно завершено или нет), больше не соответствуют критериям ПТСР. Авторы анализа предупреждают, что обобщение результатов этих исследований ограничено исключительно клиентами, проходящими лечение, вследствие строгих критериев отбора и невозможности рассмотрения полисимптомных проявлений. Несмотря на то что другие подходы, такие как психодинамическая психотерапия, часто применяются при лечении жертв травмы, они менее поддаются эмпирическому исследованию, в связи с чем данные о результатах ограничены.