В случае, если одноразовое принятие таблетки L-Dopa не действуют, это, однако, еще не исключает БП. Тремор не всегда реагирует на прием L-Dopa, поэтому есть смысл повторить тест через несколько недель. Такие тесты здоровым людям не приносит вреда, однако уточняют диагноз. Если через несколько недель пациент не чувствует улучшения, можно сделать вывод, что в его случае можно исключить идиопатический синдром паркинсонизма. Тогда вместо L-Dopa для уточнения диагноза принимается подобное по действию вещество Apomorfin. В этом случае могут наблюдаться побочные симптомы – тошнота и падение кровяного давления.
Диагностика с помощью леводопа-тест является обязательной на этапе планирования операции глубокой стимуляции головного мозга. Степень реакции на L-Dopa дает представление о возможных результатах глубокой стимуляции.
ПО МЕНЬШЕЙ МЕРЕ 30 %-НОЕ УЛУЧШЕНИЕ МОТОРНЫХ СИМПТОМОВ РАСЦЕНИВАЕТСЯ КАК ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ НА МЕДИКАМЕНТ.
Апоморфиновый тест. Апоморфин (Апокин) – агонист допамина, применяемый для лечения случайных эпизодов потери подвижности, «заклинивания или застывания» мышц, неспособности подняться с кресла или выполнять повседневную работу, обусловленных болезнью Паркинсона. Апоморфин как и L-Dopa можно использовать в качестве теста для определения чувствительности больного к стимуляторам D-рецепторов. Апоморфин вводится инъекционно под кожу, после чего проводится детальное клинико-неврологическое обследование с помощью шкалы UPDRS. Часто этот тест проводится многократно с увеличением дозы вводимого препарата. По меньшей мере 30 %-ное улучшение моторных симптомов расценивается как положительная реакция на медикамент. У пациентов с атипичным синдромом паркинсонизма заметное улучшение чаще всего не наступает. Подобно леводопа-тесту, недостатком апоморфинового теста является возможное 30 %-ное улучшение моторных симптомов у пациентов с атипичным синдромом паркинсонизма, что и определяет его недостаточную диагностическую значимость.
Как и леводопа-тест, апоморфиновый тест проводится преоперативно при имплантации стимуляторов мозга с целью достижения максимального эффекта операции.
Специальные исследования, проводимые в редких случаях
Если установление диагноза представляет собой трудную задачу для врача, производятся исследования, которые обеспечивают возможность наблюдения за процессами обмена веществ внутри мозга. Если существует подозрение на атипичный синдром паркинсонизма, производят исследования SPECT (Single-Proton-Emmission-Computer-Tomographie – однофотонная эмиссионная компьютерная томография ОФЭКТ). Так называемый DAT-Scan (Dopamin-Transporter-Scan – допаминовое сканирование мозга) применяется для разграничения эссенциального тремора от Паркинсон-тремора и ведет к ясности, действительно ли мы имеем дело с болезнью, причиной которой является недостаток допамина.
Для широких научных целей применяются исследования с переносом изображения Fluor-Dopa-PET (флюоро-допа-ПЭТ) и Racloprid-PET (раклоприда-ПЭТ). (РЕТ – Positionen-Emissions-Thomograhie – позитронно-эмиссионная томография). Fluor-Dopa-PET позволяет определить способность мозга накапливать допамин и дает изображение этого процесса. Такая накопительная способность у пациентов с идиопатическим синдромом паркинсонизма вследствие потери нервных клеток в черной субстанции значительно снижена, а при помощи Racloprid-PET можно увидеть связи допаминовых рецепторов.
Компьютерная томография (КТ) представляет собой специальное рентгеновское обследование – послойное изучение внутренней структуры мозга, основанное на разнице ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. Этот метод сопряжен с определенной лучевой нагрузкой на организм пациента, хотя за время существования КТ её удалось значительно снизить. Современная аппаратура позволяет также сократить продолжительность процедуры до нескольких минут.
У пациентов с БП компьютерно-томографическое обследование не выявляет каких-либо отклонений, однако его проведение необходимо для исключения других причин появления симптомов, например, опухоли лобной доли мозга или инсульта. Кроме того, данное обследование позволяет оценить возможные изменения во внутримозговой ликворной системе, являющиеся признаками нормотензивной гидроцефалии.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуально исследовать головной мозг с качеством, недоступным для рентгеновского обследования или компьютерной томографии. Кроме того, с помощью МРТ удается более точно оценить состояние отдельных ареалов, таких, например, как ствол мозга. В отличие от КТ и традиционного рентгена, при магнитно-резонансной томографии используется не ионизирующие излучение, которое может привести к образованию свободных радикалов, вызывающих массовую гибель клеток организма, а магнитные волны.
В основе МРТ лежит эффект резонансного поглощения атомами электромагнитных волн. Пациента помещают в магнитное поле, которое образует МР-томограф. За долю секунды аппарат выделяет радиочастотный импульс, и молекулы тканей человека вступают в резонанс, разворачиваясь согласно направлению магнитного поля. Изменение состояния молекул фиксирует специальная матрица и передает на экран компьютера изображение среза тканей и органов в различных плоскостях.
Продолжительность обследования составляет от 15 до 45 минут, в течение которых пациент должен сохранять неподвижность, Процедура проходит в довольно узком пространстве, что может вызвать чувство дискомфорта у некоторых людей, склонных к боязни тесного замкнутого пространства (клаустрофобия). Сегодня существуют так называемые «открытые» аппараты МРТ, а время проведения процедуры резко сокращено.
У большинства БП-пациентов МРТ не выявляет отклонений. В некоторых случаях специальные МРТ-исследования позволяют обнаружить различия между БП и другими синдромами паркинсонизма. К сожалению, выявить эти различия на ранних стадиях заболевания удается крайне редко. По этой причине МРТ мозга служит в основном для исключения других заболеваний, таких как опухоль в лобной доле мозга, инсульт или нормотензивная гидроцефалия.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) ПОЗВОЛЯЕТ ВИЗУАЛЬНО ИССЛЕДОВАТЬ ГОЛОВНОЙ МОЗГ С КАЧЕСТВОМ, НЕДОСТУПНЫМ ДЛЯ РЕНТГЕНОВСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ИЛИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ.
Ядерная медицинская томография предназначена для распознавания патологических процессов в органах и тканях с помощью радиоактивных молекул или содержащихся в них атомов, позволяя получать объемное изображение распределения радионуклидов.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) или БРЕСТ (Single-photon emission computed tomography) одиночных фотонов является сложным диагностическим методом ядерной медицины. С помощью этого обследования изучается кровоток и метаболическая активность мозга. В вену пациента вводится контрастное вещество – радиоактивный изотоп, которое распределяется в различных тканях организма. Процесс радиоактивного распада этой субстанции, ядра которой испускают лишь один фотон, фиксируется во временном и пространственном разрешении. В качестве радиофармпрепарата могут быть использованы различные соединения, позволяющие привязать локализацию изотопа к конкретной анатомической области человеческого тела, например, DAT-SPECT или Beta-CIT-SPECT, которые связываются в основном с транспортерами допамина в области базальных ганглий мозга. Таким образом можно установить недостаток переносчика допамина – допаминергических клеток, что является главным и определяющим критерием болезни Паркинсона. SPECT позволяет исключить неврологические заболевания, вызывающие симптомы, аналогичные симптомам БП. Считается, что технология DaTSCAN позволяет в 97 % случаев отличить БП от эссенциального тремора.
С помощью другой методики например, IBZM, используя другие tracer (меченые атомы), стало возможным получить изображение допаминовых рецепторов D2. У пациентов с атипичными формами синдрома паркинсонизма, например, мультисистемной атрофией или прогрессирующим супрануклеарным парезом, наблюдается сниженная концентрация этого рецептора в мозге, в то время как у пациентов с БП данное обследование не выявляет никаких изменений. К сожалению, результаты подобных исследований не являются однозначными.
