Пока просто сформулируем поставленные выше вопросы как проблему, к ответам на них мы еще вернемся:
Требуются эффективные рекомендации:
– Как на начальном этапе расследования происшествий на производстве определить «место происшествия»?
– Как на начальном этапе расследования происшествий на производстве определить «список свидетелей, пострадавших и участников происшествия»?
Продолжим изучение общепринятой процедуры расследования происшествий. Наряду с осмотром места происшествия и опросом причастных лиц общим элементом любого расследования является «Анализ документов, имеющих отношение к происшествию». Снова процитируем «Требования ГПН-С»:
– «В ходе расследования необходимо тщательно изучить имеющие отношение к происшествию документы, которые условно можно разделить на три группы:
• нормативного характера;
• документы, фиксирующие фактическое состояние объектов, организации работы;
• локальные нормативные документы.
К первой группе документов относится техническая, технологическая и организационная документация (паспорта на оборудование, инструкции по эксплуатации оборудования, инструкции по охране труда, технические условия, схемы, чертежи, описание технологического процесса, операционные карты, план расстановки оборудования и т. д.). А также приказы, указания и распоряжения по Обществу, стандарты Организации и технологические регламенты, правила и нормы безопасности, ГОСТы, РД, предписания органов государственного надзора.
Ко второй группе относятся разрешения (наряды-допуски) на проведение работ, вахтовый журнал, квалификационные удостоверения работников, журнал регистрации инструктажей на рабочем месте, протоколы аттестационных комиссий, акты об испытаниях, освидетельствованиях оборудования, заключения экспертизы промышленной безопасности, акты поверки технического состояния машин, механизмов, данные о пострадавших.
К третьей группе документов относятся верхнеуровневые локальные нормативные документы компаний (политики, стандарты, положения, рекомендации, типовые требования, методики и т. п.), результаты аудиторских проверок, отчеты по выполнению запланированных мероприятий.
Конкретный перечень документов, подлежащих изучению, зависит от специфики производства, характера травмы и других особенностей происшествия. При необходимости комиссией может быть принято решение о проведении специальной экспертизы, технических расчетов, лабораторных исследований и испытаний».
Прокомментируем методологию проведения «Анализа документов, имеющих отношение к происшествию» в «Требованиях ГПН-С». Из вышеизложенной цитаты «Требований ГПН-С» мы можем выделить следующие важные положения:
– изучать документы необходимо тщательно,
– анализируемые документы можно условно разделить на 3 группы,
– конкретный перечень документов, подлежащих изучению, зависит от специфики производства и особенностей происшествия.
Практическую пользу могут иметь только сами принципы группировки документов, подлежащих рассмотрению, но и они без более внятных рекомендаций носят скорее академический характер и не представляют собой большой ценности для любого конкретного расследования.
Может быть, в других компаниях нормативные документы по расследованию происшествий содержат более полезную информацию относительно данного вопроса? Изучение документа «Регламента ИНК» показывает, что он аналогичен «Требованиям ГПН-С». В нем так же подчеркивается мысль, что документы следует изучать тщательно , конкретный перечень документов для рассмотрения тоже зависит от специфики производства и особенностей происшествия и является открытым, т. е. может корректироваться. Однако здесь мы видим иную классификацию анализируемых материалов. В ее основу положен принцип функциональности документов:
– Документы, фиксирующие фактическое состояние пострадавших, участников происшествия, объектов, на которых произошло происшествие…
– Документы, описывающие организацию работ…
– Документы, освещающие состояние вопросов в части охраны труда, промышленной безопасности и окружающей среды…
Посмотрим на «Положение РН-АЭРО». В описании требований к анализу материалов, относящихся к происшествию, мы сразу видим полезную рекомендацию – проводить такой анализ незамедлительно:
– «Необходимо незамедлительно организовать сбор объяснительных от очевидцев происшествия, документальных свидетельств, рисунков, чертежей, фотографий, копий фрагментов журналов, … и иных документов, относящихся к происшествию. Руководитель … несет ответственность за предоставление членам комиссии всех имеющихся документальных свидетельств, относящихся к происшествию».
Далее в «Положении РН-АЭРО» приводится классификация документов, аналогичная представленной в «Регламенте ИНК», но с некоторой детализацией. Таким образом, на основании изучения внутренних документов нефтегазовых компаний можно сделать вывод, что общепринятая методология делает акцент на необходимости проведения оперативного и тщательного анализа, а также предлагает разумные варианты классификации документов, однако практических рекомендаций, как определить круг изучаемых документов, в ней нет. На основании представленных классификаций потенциальный объем материалов для изучения может оказаться слишком большим: на любом крупном нефтегазодобывающем предприятии тысячи документов, подходящих под обозначенные категории и определения, а какие из них требуют тщательного и оперативного анализа при расследовании конкретного происшествия – непонятно.
Таким образом, сформулируем еще одну проблему общепринятой методологии расследования происшествий:
Требуются эффективные рекомендации по определению перечня имеющих отношение к происшествию документов, фиксирующих:
– фактическое состояние пострадавших, участников происшествия, объектов, на которых произошло происшествие,
– организацию работ,
– состояние вопросов в части охраны труда, промышленной безопасности и окружающей среды.
Следующий элемент общепринятой методологии – «описание обстоятельств происшествия». Кратко, емко и по делу это раскрыто в «Требованиях ГПН-С»:
– «После проведения осмотра места происшествия, опроса и изучения документальных и вещественных доказательств необходимо объективно и полно изложить обстоятельства происшествия. Тщательное описание обстоятельств создает правильные предпосылки для выяснения действительных причин происшествия и позволяет в дальнейшем проводить всесторонний анализ. При изложении обстоятельств должны быть отражены все основные установленные факты происшествия. Предположения, домыслы, догадки и сомнительные утверждения не допустимы».
«Описание обстоятельств происшествия» во внутренних нормативных документах других компаний может называться «документированием обстоятельств происшествия», а в отчетах, содержащих итоги расследования, данная информация бывает изложена, например, в разделе под названием «установленные факты». Проблема с описанием обстоятельств происшествия та же, что и в случае с осмотром места происшествия, опросом причастных лиц и анализом документов – это отсутствие четкого ответа на вопрос: что именно следует относить к обстоятельствам происшествия, которые достойны поиска, изучения и фиксации/документирования в установленных фактах?
На практике достаточно распространена ошибка в актах расследования происшествий, когда в установленные факты пишут все, что «накопала» комиссия по расследованию. С одной стороны, часто такая не имеющая прямого отношения к делу информация сама по себе представляет определенную ценность и ее жалко выбрасывать в урну, с другой стороны, перегружать документы, содержащие результаты расследования, вредно, т. к. за обилием «воды» и важных, но не играющих никакой роли применительно к расследованию деталей – сложно сформулировать причины происшествия и продумать корректирующие мероприятия.
