В «Порядке РТН» указано, что техническое расследование причин аварии/инцидента[3] направлено на установление обстоятельств и причин, размера причиненного вреда окружающей среде и имуществу физических и юридических лиц, лиц, виновных в произошедшей аварии, а также на разработку мер по устранению последствий и профилактических мероприятий по их предупреждению.
В ходе проведения расследования «Порядок РТН» требует решить следующие задачи[4]:
1) провести осмотр, фотографирование или видеосъемку, составить схемы и эскизы места происшествия, протокол осмотра места происшествия;
2) собрать документацию по ходу эскалации и ликвидации происшествия;
3) опросить очевидцев аварии и получить от них устные и письменные объяснения;
4) выяснить обстоятельства, связанные с происшествием и предшествовавшие ему, установить причины их возникновения;
5) выяснить характер нарушения технологических процессов, условий эксплуатации оборудования;
6) выявить нарушения требований норм и правил промышленной безопасности, безопасности гидротехнических сооружений, послуживших причиной происшествия;
7) проверить соответствие объекта или технологического процесса проектным решениям;
8) проверить соблюдение обязательных требований, предусмотренных проектом и законодательством Российской Федерации;
9) проверить наличие и исправность средств защиты персонала;
10) проверить квалификацию специалистов;
11) проверить соблюдение обязательных требований в области промышленной безопасности и безопасности гидротехнических сооружений, соответствие технической документации на эксплуатацию объекта;
14) установить причины происшествия и сценарий его развития на основе опроса очевидцев, рассмотрения технической документации, экспертных заключений, технического эксперимента, результатов осмотра места аварии и проведенной проверки (расследования);
15) выявить допущенные нарушения требований промышленной безопасности, безопасности гидротехнических сооружений, послужившие причиной происшествия, и лиц, ответственных за допущенные нарушения;
16) предложить меры по устранению причин происшествия, а также по предупреждению возникновения подобных происшествий;
17) определить предварительный размер причиненного вреда.
В компаниях, т. е. в бизнес-среде, независимо от размера и профиля, целью расследования происшествий на производстве, в т. ч. приведших к авариям и ЧС, является установление причин их возникновения и предотвращение повторения аналогичных происшествий в будущем. При этом выделяют 3 основные задачи расследования:
• всесторонний анализ причин происшествия и принятие мер, предупреждающих подобные происшествия в будущем;
• принятие управленческих решений различного уровня по результатам проведенного расследования, основанием для чего служит своевременный и всесторонний анализ причин происшествий. При этом процесс расследования является одним из инструментов улучшения системы управления производством;
• пересмотр и изменение на основании проведенного расследования отдельных положений, правил и процедур, улучшение методов управления безопасностью, устранение или исправление опасных условий труда.
Кратко, цели расследования, будь то уголовных преступлений, аварий и катастроф или бытовой неисправности вроде: «Почему не горит лампочка в подъезде?» – можно разделить на 3 группы:
1-я – Кто виноват?
2-я – Что нарушено?
3-я – Что делать?
Соответственно, УПК РФ акцентирует внимание на получении ответов на вопросы 1-й и 2-й групп (то, что рассматривается в суде – «кто виноват» и «что нарушено»), РТН интересует в основном 2-ая группа («что нарушено»), а традиционные для нашей истории и менталитета вопросы «кто виноват» и «что делать» отходят на второй план.
Бизнесу же важнее всего получить ответы на вопрос «что делать». Более того, компании предпочитают знать это «сейчас», чтобы принять превентивные меры, не дожидаясь самих происшествий, в результате которых может быть причинен ощутимый вред здоровью человека или окружающей среде, а также нанесен материальный ущерб. События, которые еще не произошли (а значит, их последствия еще не наступили), но могут произойти и нанести ущерб, принято называть «риски», а будущие события с позитивным исходом – «возможности». Поэтому, исходя из сверхзадачи – не допустить реализации рисков или минимизировать их последствия в случае, если реализация все же была запущена по одному из возможных сценариев, к текущей деятельности применяют риск-ориентированный подход (далее РОП). РОП включает в себя решение следующих задач в том, что касается рисков:
– видеть (выделить сам риск – «знать его в лицо»),
– понимать (откуда они берутся и чем могут быть вызваны),
– оценивать (вероятность реализации сценария, потенциальные последствия),
– управлять (иметь в запасе набор разного рода мер, способных противодействовать реализации риска по тому или иному сценарию и минимизировать последствия).
Одним из инструментов, позволяющих лучше видеть и понимать риски является качественное расследование происшествий на производстве. Разумеется, этот инструмент не позволяет предугадывать и оценивать те риски и сценарии, которые пока не происходили, но для реализовавшихся рисков расследование может быть основным инструментом оценки и анализа.
Основные темы и материалы
В данном учебном пособии представлены следующие темы и материалы:
– общепринятая практика расследования происшествий и используемая терминология (глава 1);
– примеры расследования происшествий и анализ полученных результатов (подразделы 4.3.1 и 4.3.2 главы 4);
– термины и определения, используемые при описании риска с целью его визуализации (разделы 2.1–2.5 главы 2);
– диаграмма «Галстук-бабочка» как инструмент риск-ориентированного подхода в расследовании происшествий (разделы 2.6 и 2.7 главы 2);
– риск-ориентированный подход к расследованию происшествий и алгоритм его применения (глава 3);
– презентация для читателей, желающих быстро и наглядно познакомиться с риск-ориентированным подходом к расследованию происшествий (раздел 3.5 главы 3);
– определение периметра расследования происшествия, т. е. где именно стоит искать причины и где должны в дальнейшем быть проведены корректирующие мероприятия, с применением процессного подхода и разбором практических примеров (разделы 4.1 и 4.2 главы 4);
– новый, по отношению к общепринятой практике, взгляд на проблематику оптимальной организации расследования происшествий с применением проектного подхода, который рассматривает расследование как проект, а не как рутинный процесс (глава 5);
– соответствие общепринятых терминов и определений, используемых при расследовании происшествий, терминам и определениям в области оценки и анализа рисков (разделы 3.1 и 3.2, Презентация в разделе 3.5 главы 3);
– способы контроля полноты и корректности действий, предпринимаемых в рамках расследования (раздел 3.3 главы 3);
– описание зеркального риск-ориентированного подхода к расследованию успеха/достижений как дополнения к основному риск-ориентированному подходу в расследовании происшествий. Возможно, читатель не воспримет этот материал всерьез, а отнесется к нему как к некой шутке. Однако никогда не следует забывать народную мудрость о том, что в каждой шутке есть только доля шутки… (глава 6).
В результате изучения вышеизложенных тем и материалов читатель приобретет следующие навыки:
– на основе установленных фактов и временной шкалы формулировать критические факторы, а также непосредственные и системные причины происшествий;
– контролировать корректность используемых формулировок для описания мер, критических факторов, непосредственных и системных причин происшествий с точки зрения вкладываемого в них смысла;
